Ocena aktywności mięśni, siły zgryzu i kortyzolu w ślinie u dzieci z bruksizmem (Bruxism)

Celem proponowanej pracy jest ocena aktywności elektromiograficznej mięśni żwaczy, przedniego skroniowego i czworobocznego oraz siły zgryzu, kontaktów okluzyjnych i kortyzolu w ślinie po zastosowaniu niskoenergetycznej laseroterapii punktów akupunkturowych lub szyny okluzyjnej u dzieci z bruksizm senny.

Proponuje się randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne, które zostanie przeprowadzone zgodnie z normami regulującymi badania z udziałem ludzi, po zatwierdzeniu przez Institutional Review Board of University Nove de Julho (Brazylia) pod numerem procesu 1.333.636. Uczestnicy i/lub opiekunowie prawni otrzymają wyjaśnienia dotyczące celów i procedur oraz podpiszą oświadczenie o świadomej zgodzie.

Z badania zostaną wykluczone osoby stosujące środki zwiotczające mięśnie, osoby z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi oraz osoby w trakcie innego leczenia bruksizmu.

Uwzględnione zostaną dzieci płci męskiej i żeńskiej w wieku od sześciu do ośmiu lat bez fizycznych lub psychicznych ograniczeń, które mogłyby zagrozić proponowanym terapiom. Wszystkie osoby będą musiały mieć pierwsze zęby trzonowe w klasie Angle I i być wolne od próchnicy. Badanie kliniczne zużycia zębów oraz opinie rodziców/opiekunów na temat zaciskania/zgrzytania zębami będą wykorzystywane do diagnozy bruksizmu, zgodnie z kryteriami ustalonymi przez American Academy of Sleep Medicine1 oraz przy użyciu kwestionariusza opracowanego przez Serrę Negra (2014). ).

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do czterech grup. Oceny zostaną przeprowadzone przed i po leczeniu. Aktywność mięśni zostanie określona za pomocą urządzenia BTS TMJOINT®; siła zgryzu zostanie określona za pomocą gnatodynamometru oraz zostanie zmierzony poziom kortyzolu w ślinie.

Czynność elektryczna wynikająca z aktywności mięśni żwaczy i mięśnia skroniowego przedniego zostanie określona za pomocą sześciokanałowego elektromiografu BTS TMJOINT (BTS Engineering), ze wzmacniaczem sygnału bioelektrycznego, bezprzewodową transmisją danych i jednorazowymi bipolarnymi elektrodami powierzchniowymi (Ag/AgCl - Medical Trace®) o średnicy 10 mm. Sygnał elektromiograficzny (EMG) zostanie wzmocniony 2000 razy i przefiltrowany w zakresie częstotliwości od 20 do 450 Hz. Impedancja wyniesie >1015 Ω//0,2 pF, a wspólny tryb tłumienia wyniesie 60/10 Hz 92 dB. Dane będą digitalizowane z szybkością 1000 klatek na sekundę przy użyciu programu BTS MYOLA®.52 Sygnały powierzchniowego EMG będą rejestrowane w prawym i lewym żwaczu oraz wiązkach skroniowych przednich za pomocą jednorazowych elektrod powierzchniowych (Ag/AgCl - Medical Trace®) o średnicy 10 mm, zamocowanych nad brzuścem mięśnia w rejonie największego napięcia (określonego podczas maksymalnego dobrowolnego zaciskania). Pozycja każdej elektrody będzie zgodna z zaleceniami Surface EMG dla nieinwazyjnej oceny mięśni.52 Taśma bandażowa zostanie użyta do dalszego zabezpieczenia elektrod, z zachowaniem ostrożności, aby uniknąć mikroruchów. Odległość między elektrodami będzie wynosić 20 mm od środka do środka. Przed przymocowaniem miejsca na elektrody zostaną wyczyszczone wacikiem nasączonym alkoholem w celu zmniejszenia impedancji. Elektroda odniesienia (3 x 2 cm) pokryta żelem przewodzącym Lectron II (Pharmaceutical Innovations®) zostanie przymocowana do lewego nadgarstka ochotnika, aby umożliwić rejestrację sygnałów różnicowych.

Aby ustandaryzować potencjały EMG czterech analizowanych mięśni za pomocą kontaktów okluzyjnych, dwa paski Parafilm M® (American National Can TM, Chicago, USA) złożone na pięć części (o grubości 10 mm) zostaną umieszczone obustronnie nad pierwszą i drugą żuchwą zębów trzonowych każdego pacjenta. Elektrody będą przesyłać dane do przenośnego urządzenia z wyświetlaczem w czasie rzeczywistym. System będzie przetwarzał i porównywał dane z zestawem predefiniowanych modeli do oceny aktywności mięśni podczas wykonywania określonych zadań.52 Sygnał EMG zostanie wzmocniony i zdigitalizowany (wzmocnienie 150 x, wejście międzyszczytowe 28 ± 14 mV, rozdzielczość 12 b, częstotliwość próbkowania 2230 Hz A/D i rozdzielczość teoretyczna 16 IV) za pomocą wzmacniacza różnicowego o współczynniku tłumienia 105 dB w zakresie od 0 do 60 Hz, impedancji wejściowej 10 GX i dolnoprzepustowym filtrem analogowym o szerokości pasma od 0 do 580 Hz oraz filtrem cyfrowym o szerokości pasma od 30 do 400 Hz. Sygnały zostaną zarejestrowane do późniejszej analizy.

Maksymalne dobrowolne zaciskanie (MVC) będzie rejestrowane trzy razy przez cztery sekundy z trzyminutową przerwą między odczytami. Po pięciu minutach odpoczynku, aktywność EMG będzie rejestrowana przez 15 sekund trzy razy kolejno, każdy w następujących warunkach: i) Pozycja spoczynkowa: pacjent zostanie poinstruowany, aby rozluźnił się i utrzymywał zęby szczęki i żuchwy poza kontaktem; ii) maksymalne dobrowolne zaciśnięcie (izometryczne): osoba badana zostanie poinstruowana, aby zacisnąć ją tak mocno, jak to możliwe; oraz iii) żucie (izotoniczne): pacjent zostanie poinstruowany, aby lekko i systematycznie gryźć dwa paski parafilmu umieszczone dwustronnie w czasie z metronomem skalibrowanym na 60 uderzeń na minutę. Trzyminutowa przerwa między odczytami zostanie podana dla sygnałów EMG zarejestrowanych w pozycji spoczynkowej i podczas żucia, a pięciominutowa przerwa między odczytami zostanie zastosowana dla MVC.

Punkt znajdujący się 2 cm na bok od punktu środkowego linii między tylnym brzegiem wyrostka barkowego a siódmym kręgiem szyjnym zostanie użyty do umieszczenia elektrod na zstępujących włóknach mięśnia czworobocznego. Przed odczytem uczestnik zostanie poinstruowany, aby pozostał w pozycji siedzącej na krześle, z odkrytymi ramionami i ramionami, wyprostowanymi plecami, kolanami zgiętymi pod kątem 90º i rozstawionymi stopami w celu pobrania MVC. Dwa nieelastyczne paski przymocowane po obu stronach podstawy fotela zostaną użyte, aby oprzeć się uniesieniu ramion podczas odczytu MVC. Ochotnik zostanie poinstruowany, aby podnieść ramiona z maksymalną siłą przez pięć sekund. Ta procedura zostanie wykonana trzykrotnie z jednominutową przerwą między odczytami, a największa wartość z trzech odczytów zostanie wykorzystana do normalizacji danych EMG zstępujących włókien mięśnia czworobocznego.

Po trzyminutowej przerwie ochotnik zostanie poinstruowany, aby przez 60 s wykonywał odwodzenie obu ramion pod kątem 90° z całkowicie wyprostowanymi łokciami i przedramionami w pronacji z dłońmi skierowanymi w stronę podłogi. Aby monitorować pozycję ramion, dwa elastyczne pręty ustawione poziomo w odległości 8 cm między ramionami zostaną wykorzystane do zapewnienia informacji zwrotnej o pozycji dotykowej.

Zostanie przeprowadzone badanie kliniczne w celu określenia rodzaju okluzji na podstawie klasyfikacji Angle'a, która jest najbardziej praktyczną, tradycyjną metodą i uważana za złoty standard w literaturze.56 System ten opiera się na przednio-tylnym układzie szczęk.

Siła zgryzu będzie mierzona za pomocą cyfrowego gnatodynamimometru (DMD, Kratos Equipamentos Industriais Ltda, Cotia, São Paulo, Brazylia) przystosowanego do warunków w jamie ustnej. Odczyty będą wykonywane w okolicy pierwszych zębów trzonowych. Uczestnicy otrzymają instrukcje i wcześniejsze szkolenie, aby zapoznać się z urządzeniem. Według literatury fachowej ruchomość pionowa żuchwy w analizowanej grupie wiekowej wynosi od 35 do 40 mm. Cyfrowy dynamometr dostosowany do warunków w jamie ustnej ma nośność do 100 Kgf i posiada dwie belki o średnicy około 10 mm, aby uniknąć rozciągania mięśni i zapewnić, że pionowy ruch żuchwy nie wpływa na zastosowaną siłę.

Zostanie wykonanych sześć odczytów (trzy po prawej i trzy po lewej stronie), naprzemiennie między odczytami. Każdy odczyt będzie trwał pięć sekund, z jednominutową przerwą między odczytami. Ocena zostanie przeprowadzona przed zabiegiem, bezpośrednio po zabiegu i 30 dni po zabiegu. Wyniki zostaną obliczone i przeanalizowane statystycznie.

Szyna okluzyjna szczęki zostanie wykonana z bezbarwnej żywicy akrylowej i zostanie zastosowana na szczęce z pokryciem podniebienia i okluzji. Z alginianu zostaną wykonane odlewy łuków szczękowych i żuchwowych do wykonywania modeli gipsowych z przegubem półregulowanym. Szyna zostanie najpierw wykonana z wosku dentystycznego w dwóch warstwach i dostosowana do zębów szczęki. Szyna będzie miała grubość 3 mm i będzie miała kontakt ze wszystkimi zębami w relacji centrycznej, dystalna okluzja zębów tylnych w boczności i protruzji, unikając kolizji po stronie równowagi z kłami prowadzącymi, rozciągając się w kierunku przedsionkowym do językowym wystarczająco, aby zapobiec perforacji i zwiększyć odporność na uderzenia. Zostanie również umieszczony ekspander, aby szyna mogła towarzyszyć wzrostowi twarzoczaszki. Zgodnie z protokołem ustalonym przez Hachmanna i wsp., dzieci będą używać szyny tylko w nocy przez dwa miesiące, z cotygodniową korektą o ćwierć obrotu.46 Ślina zostanie pobrana na waciki, które pozostaną w jamie ustnej przez dwie minuty. Bawełna zostanie następnie umieszczona w probówce wirówkowej, a próbka będzie przechowywana w temperaturze -20°C do czasu analizy.25 Poziom kortyzolu w ślinie zostanie zmierzony przed terapią oraz w dniu 50 w celu zmierzenia stopnia stresu. Dwie zbiórki zostaną przeprowadzone w domu uczestnika o godzinie 9 rano i przed pójściem spać, z co najmniej godzinnym postem przed pobraniem, po czym nastąpi higienizacja jamy ustnej wodą. Pobranie zostanie przeprowadzone w niedzielę zgodnie z zaleceniami producenta i zostanie dostarczone w następny poniedziałek do analizy na Uniwersytecie Nove de Julho (Brazylia).

Dziecko będzie wygodnie siedziało w pokoju bez hałasu i zakłóceń dźwiękowych, z głową ułożoną na płaszczyźnie frankfurckiej (równolegle do podłogi). Aktywna końcówka lasera zostanie pokryta plastikową folią, aby uniknąć zanieczyszczenia krzyżowego i ze względów higienicznych. Miejsce przeznaczone do napromieniowania zostanie uprzednio oczyszczone 70% alkoholem. Odbędzie się dwanaście sesji (dwie tygodniowo). Parametry lasera będą następujące: długość fali - 786,94 nm; konwencjonalna końcówka; gęstość energii - 25 J/cm²; intensywność - 1,675 mW/cm²; moc wyjściowa - 70 mW (0,070 W); i czas ekspozycji - 20 sekund na punkt. Stosowana będzie metoda aplikacji punktowej z bezpośrednim kontaktem ze skórą (wiązka punktowa 0,04 cm²), zgodnie z protokołem. Potencjometr zostanie użyty do określenia średniej mocy sprzętu laserowego, aby zapewnić bezpieczeństwo operatora.

Jedna grupa otrzyma aktywny LLLT, a jedna grupa otrzyma placebo LLLT w następujących punktach akupunkturowych:

IG-4 (Hegu) - Ten punkt wywiera silny, bezpośredni wpływ na oczy, uszy, nos i usta; ten punkt jest również używany do uspokojenia umysłu i złagodzenia niepokoju; F-3 (Taichong) - Ten punkt wywiera głęboki uspokajający wpływ na umysł, który jest wzmocniony w połączeniu z IG-4; VB-34 (Yanglingquan) – Ten punkt jest ważny dla rozluźnienia ścięgien za każdym razem, gdy mięśnie się kurczą; E-36 (Zusanli) - Ten punkt jest wskazany w leczeniu drażliwości, depresji, bezsenności, zmęczenia, znużenia i bólu głowy; ID-19 (Ting gong) - Ten punkt jest wskazany do leczenia problemów w okolicy ucha; BP-6 (Sanyinjiao) - Jest to jeden z najważniejszych punktów, o szerokim spektrum działania, w tym silnie uspokajająco na umysł, stosowany w leczeniu bezsenności.

Laser placebo zostanie wykonany przy użyciu tego samego sprzętu. Dla takich urządzenie emituje czerwone światło przewodnie i dźwięk, ale nie emituje energii. Po 30 dniach ochotnicy z grupy placebo otrzymają leczenie uzupełniające w celu kontroli bruksizmu.