Uniwersalna kontra warunkowa trzydniowa wizyta kontrolna u dzieci z niesklasyfikowaną gorączką (TRAction)

W skali globalnej śmiertelność dzieci poniżej piątego roku życia (U5MR) wynosi 45,6/1000 żywych urodzeń, a szacuje się, że każdego roku umiera 6,3 miliona dzieci poniżej piątego roku życia (U5). Pomimo pozornie imponującego globalnego spadku U5MR, Afryka Subsaharyjska jest jedynym regionem, który odnotował wzrost śmiertelności dzieci poniżej piątego roku życia w kilku swoich krajach. Większość zgonów jest spowodowana zapaleniem płuc (15%), biegunką (9%) i malarią (7%); choroby z nakładającymi się objawami, co utrudnia diagnostykę różnicową. W odpowiedzi wiele krajów Afryki Subsaharyjskiej rozszerzyło zintegrowane zarządzanie przypadkami społeczności (iCCM) ukierunkowane na malarię, zapalenie płuc i biegunkę u dzieci U5. Programy zazwyczaj szkolą pracowników służby zdrowia (CHW) w zakresie oceny, klasyfikacji i leczenia nieskomplikowanych przypadków zapalenia płuc, biegunki i malarii oraz kierowania dzieci z oznakami zagrożenia i niedożywieniem. Chociaż trudno było wykazać wpływ iCCM na śmiertelność, istnieją wyraźne dowody na to, że może on zwiększyć wskaźnik leczenia chorych dzieci.

W Etiopii U5MR wynosi 68/1000 żywych urodzeń i szacuje się, że każdego roku umiera 205 000 dzieci poniżej piątego roku życia. Wdrażanie iCCM rozpoczęło się w lutym 2011 r. w ramach programu Health Extension Program (HEP) w Etiopii, a ponad 38 000 kobiet CHW – lokalnie określanych jako Health Extension Workers (HEW) – zostało przeszkolonych i rozmieszczonych w społecznościach w całym kraju w celu zapewnienia zdrowia zapobiegawczego i leczniczego usługi. Zwykle do podokręgu o populacji około 5000 przydzielonych jest dwóch HEW. HEW są nadzorowane przez ośrodki zdrowia, które nadzorują po 5 posterunków zdrowia (po 2 HEW w każdym). Od 2014 r. 29 900 pracowników służby zdrowia zostało przeszkolonych w zakresie iCCM zgodnie z wytycznymi WHO.

Zgodnie z wytycznymi WHO ICCM, dzieciom leczonym z powodu choroby oraz dzieciom z niesklasyfikowaną gorączką i bez objawów zagrożenia (u których należy wstrzymać leczenie) należy doradzić wizytę kontrolną po trzech dniach w celu oceny przestrzegania zaleceń terapeutycznych i ustąpienia choroby . Odbywa się to poprzez ponowną wizytę w placówce zdrowia lub wizytę domową CHW w ramach systematycznych wizyt kontrolnych. Jednak choroba przebiegająca z gorączką jest powszechna w dzieciństwie i często jest spowodowana wirusami lub innymi samoustępującymi chorobami. W dużej części przypadków gorączka ustępuje szybko, zwykle w ciągu 48 godzin i prawie zawsze w ciągu 96 godzin. Na podstawie wielu badań sugeruje się, że wstrzymanie leczenia dzieci z niesklasyfikowaną gorączką jest bezpieczne. W Etiopii HEW postępują zgodnie z podręcznikiem zintegrowanego zarządzania chorobami noworodków i dzieci (IMNCI), który stanowi, że opiekunowie dzieci widziani przez HEW powinni wracać tylko wtedy, gdy dziecko nie reaguje na leczenie, w drodze warunkowej obserwacji na posterunku zdrowia, zamiast zalecanych przez WHO wytycznych iCCM. Istnieją ograniczone dowody na to, które z tych dwóch zaleceń jest bezpieczniejsze dla dziecka i nie jest jasne, czy opiekunowie i HEW lepiej przestrzegaliby zaleceń dotyczących systematycznej obserwacji w porównaniu z zaleceniami dotyczącymi warunkowej obserwacji oraz czy systematyczne wizyty kontrolne jest nawet konieczne.

Celem tego badania jest zatem ocena równoważności zalecanej przez HEW systematycznej obserwacji w 3. dniu w porównaniu z warunkową obserwacją w przypadku łagodnej choroby przebiegającej z gorączką u dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy, u których nie stwierdzono przyczyny gorączki. można zidentyfikować i gdzie nie ma znaków ostrzegawczych.

Metodologia

Miejsce nauki:

Badanie badawcze (TRAction) zostanie przeprowadzone w trzech Woredach (okręgach); Halaba special Woreda i Boloso Sore and Damot Gale (strefa Wolayita) w Południowym Państwie Narodów, Narodowości i Ludu (SNNPR) w południowo-zachodniej Etiopii. Trzy Woredy zostały wybrane na podstawie a) siły programu iCCM (tj. spójność w nadzorze i zaopatrzeniu HEW), b) wskaźnik wykorzystania HEW wśród opiekunów oraz c) równoczesne działania mobilizacyjne społeczności w ramach innych grantów.

SNNPR ma szacunkową całkowitą populację 18,4 miliona, co czyni go trzecim najbardziej zaludnionym regionem Etiopii. Szacunkowa gęstość zaludnienia wynosi 141 osób/km2, ale w regionie występują duże różnice. Wskaźniki zdrowotne w regionie należą do najniższych w kraju, a według badania demograficznego i zdrowotnego Etiopii (EDHS) 2011 liczba noworodków, niemowląt i U5MR wynosi odpowiednio 38, 78 i 116 na 1000 żywych urodzeń.

Program iCCM funkcjonuje we wszystkich okręgach SNNPR, jest więc idealnym środowiskiem do realizacji badań, gdyż usługi iCCM są stabilne, a program jest realizowany przez Regionalne Biuro Zdrowia, które udziela doradztwa technicznego temu projektowi. W trzech wybranych Woredach znajduje się 18 ośrodków zdrowia i 102 placówki służby zdrowia z 204 pracownikami służby zdrowia. Według najnowszych badań wskaźników malarii, świadomość zagrożeń związanych z chorobami przebiegającymi z gorączką u dzieci oraz korzyści płynące z wczesnego szukania opieki jest niska, a jedynie 46,3% dzieci U5 z gorączką zostało przyjętych na wczesne leczenie. Jednak poszukiwanie opieki na poziomie placówek służby zdrowia wykazuje tendencję wzrostową, prawdopodobnie w wyniku zwiększonej świadomości dostępności i bliskości usług zdrowotnych dla dzieci.

Projekt badania:

Badanie zostanie przeprowadzone jako randomizowana, dwuramienna próba z warunkowymi (kontrola) lub systematycznymi (interwencja) zaleceniami kontrolnymi dla dzieci z gorączką bez ciężkiego przebiegu, które po ocenie przez HEW nie zostały sklasyfikowane jako chore na malarię, zapalenie płuc, biegunka lub inne objawy wymagające skierowania. Krótko mówiąc, opiekunom dzieci, które spełniają powyższe kryteria włączenia, zostanie zalecona jedna z dwóch ścieżek (w oparciu o randomizację na poziomie placówki służby zdrowia). Ramię kontrolne składa się z warunkowej wizyty kontrolnej, tj. zaleca się opiekunom powrót z dzieckiem do HEW w celu ponownej oceny tylko w przypadku, gdy stan dziecka się pogorszy lub gorączka utrzymuje się dłużej niż 2 dni. Natomiast opiekunom w grupie interwencyjnej zaleca się systematyczne wizyty kontrolne, tj. opiekunom wszystkich dzieci zaleca się powrót po trzech dniach, niezależnie od ustąpienia objawów.

Wszystkie zapisane dzieci będą miały wizytę studyjną w dniu 7 w swoim domu z niezależnym ewaluatorem, aby ocenić ich wyniki kliniczne. Leczenie choroby podczas każdej kolejnej wizyty (powrót do HEW dowolnego dnia, powrót do HEW na wizytę „interwencyjną” w dniu 3 lub ocenę w dniu 7) będzie prowadzone zgodnie z ustalonymi wytycznymi iCCM. Szczegóły procedur badawczych opisano poniżej w planie pracy badawczej.

Wielkość próbki:

Podstawowym wynikiem, na którym zostanie oparta wielkość próby, jest odsetek dzieci z uporczywą gorączką, uporczywą chorobą lub pogorszeniem stanu (szpital, pojawienie się objawów zagrożenia, śmierć) w dniu 7. Zakładamy, że wyjściowy wskaźnik utrzymywania się gorączki/choroby jest niski (~5%, na podstawie wskaźników ~3% i 10% w poprzednich badaniach) i naszym celem jest wykazanie, że nie ma znaczącego wzrostu tego ryzyka. Poniższa tabela przedstawia rozmiary próbek (całkowita liczba kwalifikujących się pacjentów) potrzebne do uzyskania marginesu równoważności wynoszącego 0,03–0,05, przy założeniu mocy 80% i współczynnika alfa równego 0,05. Efekt projektowy równy 3 zostanie wykorzystany do uwzględnienia grupowania na poziomie CHW i placówki służby zdrowia. Zacieniony wiersz wskazuje najbardziej wiarygodne i logistycznie wykonalne oszacowanie wielkości próby. Rejestracja będzie miała miejsce przez okres jednego roku, aby uwzględnić sezonowość różnych przyczyn chorób przebiegających z gorączką.

Do tego badania wymagane jest minimum 4284 dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy z gorączką, ale bez malarii, zapalenia płuc lub biegunki. Opierając się na założeniu, że 30% dzieci z gorączką kwalifikuje się do badania (bez malarii, biegunki, zapalenia płuc lub objawów skierowania), 16 333 dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy będzie musiało zostać zbadanych przez HEW. Biorąc pod uwagę 12 miesięcy gromadzenia danych, oznacza to, że średnio 1361 dzieci będzie musiało zostać przebadanych każdego miesiąca. W każdym placówce opieki zdrowotnej każdego miesiąca przebywa średnio 16 dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy; stąd badaniem trzeba będzie objąć 85 placówek służby zdrowia (każde z 2 pracownikami służby zdrowia). Jednostką randomizacji (klasterem) będą ośrodki zdrowia, z których każdy nadzoruje 5 placówek służby zdrowia (z 10 HEW). W związku z tym do badania trzeba będzie włączyć łącznie 18 ośrodków zdrowia (klastrów), z których połowa zostanie losowo przydzielona do ramienia interwencyjnego, a połowa do grupy kontrolnej, stosując ograniczoną randomizację, aby zminimalizować różnicę między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi . Ograniczona randomizacja będzie opierać się na kluczowych wskaźnikach, takich jak średnia odległość do najbliższego szpitala rejonowego oraz liczba niesklasyfikowanych przypadków gorączki u dzieci poniżej 5. roku życia obserwowanych przez HEW.

Gromadzenie i zarządzanie danymi:

Badanie zostanie przeprowadzone jako randomizowana, dwuramienna próba z warunkową (kontrolną) lub systematyczną (interwencyjną) wizytą kontrolną dla dzieci z gorączką bez ciężkiej choroby, które po ocenie przez HEW nie zostały sklasyfikowane jako chore na malarię, zapalenie płuc , biegunka lub inne objawy wymagające skierowania. Opiekunowie dzieci, którzy spełniają powyższe kryteria włączenia, otrzymają poradę, aby podążali jedną z dwóch ścieżek (w oparciu o randomizację na poziomie placówki służby zdrowia). Część interwencyjna składa się z systematycznych wizyt kontrolnych w 3. dniu – opiekunom zaleca się systematyczne odwiedzanie ich dziecka w 3. dniu w HEW w celu dalszej oceny. Z kolei grupa kontrolna (obecna praktyka) składa się z warunkowej wizyty kontrolnej — opiekunom zaleca się powrót w dowolnym momencie do HEW, jeśli objawy utrzymują się lub ulegają pogorszeniu.

Wszystkie zapisane dzieci będą miały wizytę studyjną w dniu 7 w swoim domu z niezależnym ewaluatorem, aby ocenić ich wyniki kliniczne. Dzieci, u których leczenie zakończy się niepowodzeniem w dniu 7, zostaną poddane ponownej ocenie w dniu 14, a te, u których leczenie nadal zakończy się niepowodzeniem w dniu 14, zostaną poddane ponownej ocenie w dniu 28. Ponadto wszystkie zapisane dzieci będą monitorowane przez telefon w celu ustalenia stanu życiowego w dniu 28. Postępowanie w przypadku każdej kolejnej wizyty (powrót do HEW podczas wizyty „kontrolnej” w dowolnym dniu, powrót do HEW na wizytę „interwencyjną” w dniu 3 lub ocenę w dniu 7) będzie prowadzone zgodnie z ustalonymi wytycznymi iCCM, a dzieci nadal gorączkujące zostaną skierowane do placówka zdrowia.