Midazolam w blokadzie nadobojczykowego splotu ramiennego

Skuteczna blokada splotu ramiennego (BPB) stanowi użyteczną alternatywę dla znieczulenia ogólnego podczas operacji ramienia, powodując całkowite rozluźnienie mięśni. Zapewnia znieczulenie chirurgiczne w operacjach kończyn górnych, analgezję pooperacyjną oraz leczenie bólu przewlekłego. Oprócz zabiegu chirurgicznego u przytomnych pacjentów i wczesnego spożywania posiłków po zabiegu uatrakcyjnia się znieczulenie regionalne.

Blokada splotu ramiennego utrzymuje również stabilny śródoperacyjny blok hemodynamiczny i związany z nim blok współczulny. Blok współczulny zmniejsza ból pooperacyjny, skurcz naczyń i obrzęk. Nerw splotu ramiennego może być zablokowany w dowolnym miejscu na swoim przebiegu. Dostęp do blokady nerwu splotu ramiennego to dostęp międzykolanowy, nadobojczykowy, podobojczykowy i pachowy.

Dostęp nadobojczykowy do blokady splotu ramiennego jest najczęściej stosowanym podejściem w znieczuleniu chirurgicznym. W ostatnich latach technika ta zyskała na znaczeniu jako technika znieczulenia regionalnego do celów chirurgicznych, diagnostycznych i terapeutycznych w interwencyjnym leczeniu bólu. Obejmuje zablokowanie splotu ramiennego tam, gdzie jest on najbardziej zwarty, z mniejszym zapotrzebowaniem na roztwór znieczulający i szybkim początkiem działania. Blokada nerwu nadobojczykowego jest technicznie łatwa do wykonania ze względu na pewny i stały punkt orientacyjny, ale skojarzenie odmy opłucnowej jest poważnym powikłaniem.

Stopień blokady po wstrzyknięciu do pochewki otaczającej splot ramienny może zależeć od objętości i stężenia użytego środka miejscowo znieczulającego (LA). Ze względu na długi czas działania bupiwakainy jest najczęściej stosowana jako środek miejscowo znieczulający przy BPB.

Nieuchronnie skutki pojedynczego wstrzyknięcia BPB znikają po kilku godzinach, ujawniając umiarkowany do ciężkiego ból urazu chirurgicznego. Wysiłki mające na celu wydłużenie czasu trwania BPB poprzez zwiększenie dawki LA są ograniczone przez ich wąskie okno terapeutyczne i rzeczywiście mogą nie być skuteczne, ponieważ ostatnie badania wykazały równoważny czas działania przeciwbólowego przy objętościach tak niskich jak 5 ml.

Wiadomo, że midazolam podawany w bloku nerwowo-osiowym wywołuje działanie przeciwbólowe i nasila działanie LA. Powoduje to działanie poprzez działanie na receptory kwasu gamma-aminomasłowego-A (GABA-A), a także na nerwy obwodowe zawierające te receptory.

W kilku badaniach wykazano, że midazolam jest skuteczny w blokadach dooponowych, zewnątrzoponowych i ogonowych, a ostatnio stwierdzono, że midazolam z bupiwakainą poprawia właściwości przeciwbólowe w blokadach obwodowych w porównaniu z samą bupiwakainą. Ze względu na wysokie stężenie benzodiazepin we krwi drogą konwencjonalną oraz głęboką sedację trudno było uzyskać właściwą ocenę efektu przeciwbólowego. Wraz z pojawieniem się mniej toksycznej, rozpuszczalnej w wodzie benzodiazepiny (midazolamu), stało się możliwe stosowanie jej bezpośrednio na tkanki nerwowe.