Porównanie jakości bloku w podejściu przednim i tylnym do bloku nerwu kulszowego

Do badania włączono czterdziestu pięciu pacjentów. Pacjenci ci zostali zakwalifikowani do grupy I-II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA). Uzyskano pisemną świadomą zgodę każdego pacjenta.

Badanie było randomizowane, z pojedynczą ślepą próbą i zaplanowane prospektywnie. Randomizację przeprowadzono zgodnie z tabelą randomizacji przygotowaną przez komputer. Pojedynczy zaślepiony anestezjolog wykonał blokadę nerwu kulszowego tylnego lub przedniego oraz blokadę udową i opuścił salę operacyjną po korekcji pacjenta po zakończeniu blokady nerwu, a inny anestezjolog podążał za pacjentem, nie wiedząc, jakie podejście zostało zastosowane. Przed rozpoczęciem badania wymaganą liczbę uczestników określono na podstawie wyników badania pilotażowego, które przeprowadzono poprzez włączenie 10 pacjentów do każdej grupy.

Czas wystąpienia blokady czuciowej nerwu kulszowego ± odchylenie standardowe (SD) obliczono jako 8,88 ± 4,87 minuty dla grupy A (dostęp przedni do blokady nerwu kulszowego + blokada nerwu udowego) i 4,70 ± 2,05 minuty dla grupy P (tylny dostęp dostęp do blokady nerwu kulszowego + blokada nerwu udowego). Liczebność próby została obliczona na stronach internetowych o nazwie www.power oraz www.sample size.com/Calculators/Compare-2-means/2-Sample-Equality. Liczebność próby obliczono jako 25 (n = 25) dla grupy A i 7 (n = 7) dla grupy P, przy czym α = 5% przy mocy 85%. Podczas gdy 20 pacjentów zostało zapisanych do grupy P, ponieważ małe n powinno być większe niż połowa dużego n dla niezawodności.

Wiek, płeć, wzrost, masa ciała, inne istniejące choroby, palenie papierosów, stosowana metoda znieczulenia, czas operacji, czas założonej opaski uciskowej, klasyfikacja ASA, czas pierwszego zapotrzebowania śródoperacyjnego i całkowita ilość fentanylu podczas operacji, pomiary ciśnienia skurczowego, rozkurczowe i średnie ciśnienie krwi, częstość akcji serca i wysycenie krwi obwodowej tlenem przed i po bloku, czas rozpoczęcia i zakończenia blokady ruchowej i czuciowej po wykonaniu blokady kulszowej i udowej, czas pierwszego podania diklofenaku sodowego i całkowitą ilość diklofenaku sodowego podanego w ciągu 24 godzin, wizualne Rejestrowano wartości w skali analogowej (VAS), satysfakcję pacjenta, jakość znieczulenia z punktu widzenia anestezjologa oraz jakość zabiegu z punktu widzenia chirurga.

Pacjenci, którzy dzień wcześniej zostali poinformowani o VAS i nie otrzymali premedykacji, byli kierowani na blok regionalny i wykonywali rutynowe elektrokardiogramy, nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego i monitorowanie pulsoksymetrem obwodowym. Wyjściowe wartości ciśnienia krwi, częstości akcji serca i saturacji krwi obwodowej rejestrowano przed wykonaniem blokady. Podczas pracy wartości te rejestrowano co 5 minut.

W pierwszej kolejności wykonano blokadę nerwu kulszowego z dostępu przedniego w grupie A. Blokadę wykonano igłą o nazwie Stimuplex® A (21G 0,80-150), która znajdowała się pod kątem 30° i izolowana w połączeniu z blokadą stymulatora nerwu (stymulator nerwów Stimuplex HNS BRAUN, Niemcy) i ultrasonografia (USG) (diagnostyczny system ultrasonograficzny, model SDU 450 XL Class-1 typ B Shimadzu Corporation, Japonia) mm). W sumie przygotowano 40 ml roztworu środka miejscowo znieczulającego złożonego z 30 ml 0,5% izobarycznej bupiwakainy i 10 ml 2% lidokainy.

Zarówno w przednim, jak i tylnym dostępie do blokady nerwu kulszowego i udowej stymulację nerwów wykonywano z częstotliwością 2 Hz i prądem 1 miliampera (mA), a intensywność bodźca stopniowo zmniejszano do 0,4 mA, dopóki jak uzyskano odpowiedź. Blokada nerwu udowego: Nerw uwidoczniono w bezpośrednim badaniu USG, a igłę skierowano w kierunku nerwu. Po uwidocznieniu skurczu mięśnia obszernego przyśrodkowego, obszernego pośredniego i obszernego bocznego wstrzyknięto 20 ml mieszaniny środka miejscowo znieczulającego i zobrazowano rozsiew roztworu środka miejscowo znieczulającego za pomocą USG (sonda liniowa).

Blokada nerwu kulszowego przedniego: Technicznie poprowadzono linię prostą wzdłuż cewnika udowego między kolcem biodrowym przednim górnym a palcem dotykającym kości łonowej, palec wskazujący umieszczono nad tętnem na tętnicy udowej, narysowano linię prostopadłą do fałdu udowego . Nad tętnem na tętnicy udowej zaznaczono punkt 4-5 cm w bok od tej linii i ten punkt określono jako punkt wejścia igły. Nerw kulszowy zobrazowano za pomocą USG (sonda wypukła) wzdłuż trasy igły, a igła została przesunięta do nerwu. Po zaobserwowaniu zgięcia podeszwowego, zgięcia grzbietowego i wywinięcia stopy podano 20 ml mieszaniny środka miejscowo znieczulającego i jednocześnie obrazowano za pomocą USG rozprzestrzenianie się środka miejscowo znieczulającego.

Blokada nerwu kulszowego tylnego: Pacjenta ułożono na boku, z blokowaną kończyną u góry. Podudzie było wyprostowane, a kończyna górna zgięta pod kątem 90° od kolana i skierowana do przodu na wyprostowanej kończynie dolnej. Krętarza większego i kolca biodrowego tylnego górnego pacjenta badano palpacyjnie i łączono linią, następnie znajdowano punkt środkowy tej linii i rysowano linię 4 cm powyżej pierwszej linii prostopadłej do linii ogonowej. Punkt końcowy drugiej linii został przyjęty jako punkt wejścia igły. Sondę USG umieszczano między krętarzem większym a kością ogonową w punkcie wejścia igły i przesuwano igłę poprzez obrazowanie nerwu. Gdy zaobserwowano zgięcie podeszwowe, zgięcie grzbietowe i wywinięcie stopy, podano 20 ml mieszaniny znieczulenia miejscowego i jednocześnie zobrazowano rozprzestrzenianie się znieczulenia miejscowego za pomocą USG.

Po zakończeniu blokad oceniano blokadę ruchową, monitorując ruch stawu skokowego i kolanowego, blokadę czuciową oceniano za pomocą zimnej aplikacji co minutę i rejestrowano czasy rozpoczęcia bloku. Kiedy pacjent nie był poddawany żadnej stymulacji poprzez przykładanie zimna na obszary stymulacji kulszowej i udowej, rejestrowano to jako czas rozpoczęcia pełnej blokady czucia udowo-kulszowego. Kiedy w stawie kolanowym nie można było w ogóle poruszać, rejestrowano to jako czas rozpoczęcia pełnej blokady ruchowej kości udowej.

Kiedy staw skokowy nie był w stanie się poruszać, rejestrowano to jako czas rozpoczęcia pełnej blokady ruchowej kulszowej. Po całkowitym uzyskaniu blokady opaskę uciskową zakładano na operowaną kończynę i nadmuchiwano. Pacjenci byli operowani 30 minut po założeniu blokady. Po rozpoczęciu zabiegu chirurgicznego wstrzykiwano domięśniowo 1 μg kg-1 fentanylu, gdy wartości VAS pacjentów były większe niż 4. Rejestrowano czas pierwszego zapotrzebowania na fentanyl przez pacjenta oraz całkowitą ilość fentanylu podanego podczas operacji.

Gdy ciśnienie tętnicze krwi pacjenta spadło poniżej 80% wartości sprzed blokady, podawano domięśniowo 5 mg efedryny. Dożylne podanie 0,5 mg atropiny planowano w przypadku spadku częstości akcji serca poniżej 50 uderzeń/min. W przypadku nudności i wymiotów podawano domięśniowo 4 mg ondansetronu (Zofer, Adeka, Turcja).

Po zakończeniu operacji chorzy trafiali na oddział opieki pooperacyjnej. Pacjentów obserwowano w oddziale opieki pooperacyjnej do czasu całkowitego ustąpienia blokady. Pacjenci zostali skierowani do kliniki po zakończeniu blokady. Rejestrowano wymagany przez pacjentów czas podania pierwszego diklofenaku sodowego oraz ilość podanego diklofenaku sodowego w ciągu 24 godzin okresu pooperacyjnego. Pierwszą pooperacyjną dawkę soli sodowej diklofenaku podawano, gdy u pacjenta wartości VAS wynosiły 4 lub więcej.

Wszystkie dane zostały ocenione przy użyciu programu pakietu SPSS 11.5 dla systemu Windows. Rozkład normalności danych oceniono za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. W statystykach uzupełniających dane wykorzystano wartości średnie ± odchylenie standardowe dla testów parametrycznych oraz medianę (minimum-maksimum) dla testów nieparametrycznych. Dane kategoryczne podano jako %n. Do binarnego porównania danych grup zastosowano test t dla prób niezależnych, do porównania danych kategorycznych grup zastosowano test chi-kwadrat. Aby dokonać porównania we wszystkich danych statystycznych, p <0,05 uznano za statystycznie istotne.