Badanie pilotażowe stratyfikacji ryzyka sercowo-nerkowego (CRiSPS)

CDC donosi, że około 5,7 miliona dorosłych w Stanach Zjednoczonych ma niewydolność serca (HF), a NHANES donosi, że 26% osób w wieku 60 lat i starszych cierpi na przewlekłą chorobę nerek. NHANES informuje również, że schyłkowa faza choroby nerek (ESKD) odpowiada za 40 miliardów dolarów kosztów Medicare i Non-Medicare w 2009 roku; 37% z tych pacjentów miało wcześniejszy epizod HF. Liczby te pokazują, że leczenie pacjentów z HF i ESKD kosztuje Amerykanów prawie 15 miliardów dolarów rocznie. Metaanaliza 16 badań szacuje, że 63% pacjentów z HF ma pewne zaburzenia czynności nerek; stężenie kreatyniny w surowicy (Cr) >1,0 mg/dl lub Szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) <90 ml/min. Wśród pacjentów z HF z nawet nieznacznie obniżonym GFR śmiertelność znacznie wzrasta; osoby bez, z jakąkolwiek i co najmniej umiarkowaną CKD doświadczyły odpowiednio 24%, 38% i 51% śmiertelności w ciągu roku. W 2015 roku w naszym szpitalu przebywało 66 713 pacjentów. Około 3% tych pacjentów miało nową diagnozę CHF, a co najmniej 30% pacjentów, u których zdiagnozowano CHF, miało podwójną diagnozę CKD. Sama ta populacja stanowiła 79 835 wizyt w tym samym roku. Oczywiste jest, że istnieją zarówno zachęty fiskalne, jak i etyczne, zarówno lokalne, jak i krajowe, aby zrozumieć, jak złagodzić postęp choroby w tej populacji.

Obecne schematy klasyfikacji pacjentów z HF i przewlekłą chorobą nerek (CKD), zespołem sercowo-nerkowym nie zmieniają znacząco postępowania innego niż niezależne postępowanie z HF lub CKD w odniesieniu do ich indywidualnej ciężkości. W CKD pogorszenie czynności nerek często prowadzi do słabej regulacji fosforanów (PO4), gdzie hiperfosfatemia jest istotnie związana jako predyktor śmiertelności. Dalsza charakterystyka czynników, które przyczyniają się do hiperfosfatemii, implikuje czynnik wzrostu fibroblastów 23 (FGF-23) jako główny regulator hormonalny poziomów PO4 w organizmie. FGF-23 wielokrotnie wykazywał jego zastosowanie jako niezależnego predyktora śmiertelności w ESKD, jak również niezależnego predyktora pogorszenia funkcji nerek u pacjentów bez cukrzycy z łagodną CKD. FGF-23 osiąga kontrolę poziomu PO4 poprzez regulację w dół wchłaniania zwrotnego PO4 przez transportery w kanalikach proksymalnych nerki, jak również w jelicie cienkim poprzez nie do końca poznany mechanizm. To działanie pozwala na zwiększoną filtrację PO4 bez reabsorpcji w kanalikach proksymalnych, jak również pośrednio na zmniejszenie wychwytu PO4 z diety. W ESKD działanie FGF-23 obniżające PO4 zmniejsza się pomimo wzrostu poziomów FGF-23; wskazuje to, że patologiczna hiperfosfatemia reprezentuje zdekompensowany stan regulacji PO4. Istnieją badania, które sugerują, że FGF-23 jest nie tylko zaangażowany w pogorszenie CKD, ale plejotropowe działanie FGF-23 pozostaje zrozumiałe jako czynnik w chorobach sercowo-naczyniowych. Podwyższone poziomy FGF-23 były związane z dysfunkcją lewej komory i migotaniem przedsionków, a także pogorszeniem CKD. W jednym badaniu ani jeden pacjent z CKD grupy 5 nie miał poziomu FGF-23 poniżej 40,2 ρg/dl, a ponad 70% tych pacjentów miało poziom FGF-23 powyżej 66,1 ρg/dl.14 Pomimo tych informacji obecnie nie wiadomo, w jaki sposób FGF-23 może być stosowany jako predyktor śmiertelności lub progresji CKD u pacjentów z zespołem sercowo-nerkowym przed schyłkową niewydolnością nerek. Znaczące wyniki tego badania mogą dostarczyć przewidywalnego schematu klasyfikacji opartego na poziomach FGF-23, który może być wykorzystany w przyszłych badaniach do kierowania oceną leczenia. Perspektywa leczenia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności jest poparta badaniami wykazującymi, że substancje wiążące PO4 obniżają poziomy FGF-23, nawet u zdrowych ochotników. Proponowane tutaj badanie jest wczesnym krokiem w ocenie możliwości zmniejszenia liczby pacjentów, u których dochodzi do ESRD, z równoległym krokiem w kierunku zmniejszenia znacznych kosztów opieki zdrowotnej. Uczestnicy tego badania będą obserwowani dopiero po wyrażeniu przez nich świadomej zgody. Nie ma znaczącego potencjalnego ryzyka związanego z tym badaniem, ponieważ krew pobierana byłaby z rutynowych fiolek laboratoryjnych dla populacji uczestników. Jeśli badanie przyniesie znaczące wyniki, istnieją natychmiastowe korzyści dla badanej populacji i całego społeczeństwa.

Uczestnicy po tym badaniu będą wyposażeni w większą wiedzę, która pomoże im zrozumieć ich czynniki ryzyka i pomóc im podejmować lepsze decyzje dotyczące własnej opieki zdrowotnej. Badacze mają nadzieję na lepsze zrozumienie, jakie poziomy FGF-23 są istotnie związane z chorobowością i śmiertelnością u pacjentów z CHF i CKD. Te informacje mogą pomóc nam odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób obecni klinicyści mogą lepiej stratyfikować ryzyko CHF i CKD; przełożenie teoretycznych przewidywań choroby na model medycyny prewencyjnej. Odpowiedź na to pytanie może stanowić podstawę do badań opcji leczenia i profilaktyki opartych na poziomach FGF-23 u pacjentów, którzy nie są obecnie poddawani hemodializie.

Stawiamy hipotezę (1), że u uczestników z zastoinową niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek, którzy nie są poddawani hemodializie, pogorszenie choroby serca lub pogorszenie choroby nerek jest związane ze znacznie podwyższonym poziomem FGF-23 w surowicy ORAZ (2) uczestnicy z zastoinową niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek, którzy nie są poddawani hemodializie, zmniejszone przeżycie wiąże się ze znacznie podwyższonym poziomem FGF-23 w surowicy.