Estudio piloto de estratificación de riesgo cardiorrenal (CRiSPS)

El CDC informa que aproximadamente 5,7 millones de adultos en los EE. UU. tienen insuficiencia cardíaca (IC), y NHANES informa que el 26 % de las personas de 60 años o más tienen enfermedad renal crónica. NHANES también informa que la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) representa $ 40 mil millones en costos de Medicare y no Medicare en 2009; El 37% de esos pacientes tenían un episodio previo de IC. Estas cifras demuestran que el tratamiento de pacientes con HF y ESKD les cuesta a los estadounidenses casi $15 mil millones al año. Un metaanálisis de 16 estudios estima que el 63 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen alguna insuficiencia renal; una creatinina sérica (Cr) > 1,0 mg/dl o Tasa de filtración glomerular (TFG) <90 ml/min. Entre los pacientes con HF incluso con una TFG levemente disminuida, la mortalidad aumenta significativamente; aquellos con ninguna, ninguna y al menos ERC moderada experimentaron una mortalidad a 1 año del 24 %, 38 % y 51 %, respectivamente. En 2015 se atendieron en nuestro hospital 66.713 pacientes. Alrededor del 3 % de esos pacientes tenían un diagnóstico nuevo de ICC y al menos el 30 % de los pacientes diagnosticados con ICC tenían un diagnóstico dual de ERC. Esta población por sí sola representó 79.835 de las visitas en el mismo año. Es evidente que existen incentivos tanto fiscales como éticos, tanto a nivel local como nacional, para entender cómo mitigar la progresión de la enfermedad en esta población.

Los esquemas de clasificación actuales para pacientes con IC y enfermedad renal crónica (ERC), síndrome cardiorrenal, no alteran significativamente el manejo más allá del manejo de la IC o la ERC de forma independiente con respecto a su gravedad individual. En la ERC, el empeoramiento de la función renal a menudo conduce a una regulación deficiente del fosfato (PO4), donde la hiperfosfatemia se asocia significativamente como un predictor de mortalidad. Otras caracterizaciones de los factores que contribuyen a la hiperfosfatemia implican al factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) como un importante regulador hormonal de los niveles de PO4 en el cuerpo. FGF-23 ha demostrado repetidamente su uso como un predictor independiente de mortalidad en ESKD, así como un predictor independiente de empeoramiento de la función renal en pacientes no diabéticos con ERC leve. FGF-23 logra el control del nivel de PO4 al regular a la baja la reabsorción de PO4 a través de transportadores en los túbulos proximales de los riñones, así como en el intestino delgado a través de un mecanismo que no se comprende completamente. Esta acción permite el aumento de la filtración de PO4 sin reabsorción en el túbulo proximal, así como una disminución indirecta de la captación de PO4 de la dieta. En ESKD, los efectos reductores de PO4 de FGF-23 disminuyen a pesar del aumento de los niveles de FGF-23; esto indica que la hiperfosfatemia patológica representa un estado descompensado de la regulación de la PO4. Hay estudios que sugieren que el FGF-23 no solo está implicado en el empeoramiento de la ERC, sino que los efectos pleiotrópicos del FGF-23 siguen sin entenderse como un factor en la enfermedad cardiovascular. Los niveles elevados de FGF-23 se han asociado con disfunción ventricular izquierda y fibrilación auricular, así como con empeoramiento de la ERC. En un estudio, ni un solo paciente con ERC del Grupo 5 tenía un nivel de FGF-23 inferior a 40,2 ρg/dL, y más del 70 % de esos pacientes tenían un nivel de FGF-23 superior a 66,1 ρg/dL.14 A pesar de esta información, actualmente no se sabe cómo se puede usar FGF-23 como predictor de mortalidad o progresión de la ERC en pacientes con síndrome cardiorrenal antes de la enfermedad renal en etapa terminal. Los resultados significativos de este estudio pueden proporcionar un esquema de clasificación predecible basado en los niveles de FGF-23 que pueden emplearse en estudios futuros para guiar la evaluación del tratamiento. La perspectiva de un tratamiento para reducir la morbilidad y la mortalidad está respaldada por estudios que demuestran que los aglutinantes de PO4 reducen los niveles de FGF-23, incluso en voluntarios sanos. El estudio propuesto aquí es un paso inicial en la evaluación de opciones para reducir el número de pacientes que progresan a ESRD con un paso paralelo hacia una reducción significativa de los costos de atención médica. Los participantes en este estudio solo serán observados después de que hayan otorgado su consentimiento informado. Este estudio no plantea riesgos potenciales significativos, ya que la sangre recolectada sería de viales de laboratorio de rutina para la población participante. Si el estudio tiene hallazgos significativos, hay beneficios inmediatos para la población estudiada y la sociedad en general.

Después de este estudio, los participantes estarán equipados con más conocimientos para ayudarlos a comprender sus factores de riesgo y ayudarlos a tomar mejores decisiones sobre su propia atención médica. Los investigadores esperan lograr una mejor comprensión de qué niveles de FGF-23 están significativamente asociados con la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ICC y ERC. Esta información puede ayudarnos a responder cómo los médicos actuales pueden estratificar mejor los riesgos de CHF y CKD; traducir predicciones teóricas de enfermedades en un modelo de medicina preventiva. La respuesta a esta pregunta puede sentar las bases para estudios de opciones de tratamiento y prevención basados ​​en los niveles de FGF-23 en pacientes que actualmente no están en hemodiálisis.

Presumimos (1) que en los participantes con insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal crónica que no reciben hemodiálisis, el empeoramiento de la enfermedad cardíaca o el empeoramiento de la enfermedad renal se asocia con un nivel sérico de FGF-23 significativamente elevado Y (2) los participantes con insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal crónica que no están en hemodiálisis, la disminución de la supervivencia se asocia con un nivel sérico significativamente elevado de FGF-23.