Pilotní studie stratifikace kardiorenálního rizika (CRiSPS)

CDC uvádí, že přibližně 5,7 milionu dospělých v USA má srdeční selhání (HF) a NHANES uvádí, že 26 % jedinců ve věku 60 let a starších má chronické onemocnění ledvin. NHANES také uvádí, že End-Stage Kidney Disease (ESKD) představuje v roce 2009 40 miliard USD v nákladech na Medicare a Non-Medicare; 37 % těchto pacientů mělo předchozí epizodu srdečního selhání. Tato čísla ukazují, že léčba pacientů se srdečním selháním a ESKD stojí Američany ročně téměř 15 miliard dolarů. Metaanalýza 16 studií odhaduje, že 63 % pacientů se srdečním selháním má nějaké poškození ledvin; sérový kreatinin (Cr) > 1,0 mg/dl nebo glomerulární filtrační rychlost (GFR) <90 ml/min. U pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou GFR se mortalita významně zvyšuje; pacienti s žádným, žádným a alespoň středně závažným CKD zaznamenali 24%, 38% a 51% jednoletou mortalitu. V roce 2015 bylo v naší nemocnici vidět 66 713 pacientů. Asi 3 % těchto pacientů mělo novou diagnózu CHF a nejméně 30 % pacientů s diagnózou CHF mělo dvojí diagnózu CKD. Jen tato populace představovala ve stejném roce 79 835 návštěv. Je zřejmé, že existují jak fiskální, tak etické pobídky, jak na místní, tak na národní úrovni, aby bylo možné pochopit, jak zmírnit progresi onemocnění u této populace.

Současná klasifikační schémata pro pacienty se srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin (CKD), kardiorenálním syndromem, významně nemění jiný způsob léčby, než je samostatné řízení srdečního selhání nebo chronického onemocnění ledvin s ohledem na jejich individuální závažnost. U CKD zhoršení renálních funkcí často vede ke špatné regulaci fosfátů (PO4), kde je hyperfosfatemie významně spojena jako prediktor mortality. Další charakterizace faktorů, které přispívají k hyperfosfatemii, implikuje fibroblastový růstový faktor 23 (FGF-23) jako hlavní hormonální regulátor hladin PO4 v těle. FGF-23 opakovaně prokázal své použití jako nezávislého prediktoru mortality u ESKD i jako nezávislého prediktoru zhoršení renálních funkcí u nediabetických pacientů s mírným CKD. FGF-23 dosahuje kontroly hladiny PO4 snížením reabsorpce PO4 prostřednictvím transportérů v proximálních tubulech ledvin a také v tenkém střevě prostřednictvím neúplně pochopeného mechanismu. Toto působení umožňuje zvýšenou filtraci PO4 bez reabsorpce proximálního tubulu, jakož i nepřímo snížené vychytávání PO4 z potravy. U ESKD se účinky FGF-23 snižující PO4 zmenšují navzdory rostoucím hladinám FGF-23; to ukazuje, že patologická hyperfosfatemie představuje dekompenzovaný stav regulace PO4. Existují studie, které naznačují, že FGF-23 se nejen podílí na zhoršování CKD, ale pleiotropní účinky FGF-23 je třeba stále chápat jako faktor kardiovaskulárních onemocnění. Zvýšené hladiny FGF-23 byly spojeny s dysfunkcí levé komory a fibrilací síní, stejně jako se zhoršením CKD. V jedné studii neměl ani jeden pacient s CKD skupiny 5 hladinu FGF-23 nižší než 40,2ρg/dl a více než 70 % těchto pacientů mělo hladinu FGF-23 vyšší než 66,1ρg/dl.14 Navzdory těmto informacím není v současné době známo, jak může být FGF-23 použit jako prediktor mortality nebo progrese CKD u pacientů s kardiorenálním syndromem před terminálním onemocněním ledvin. Významné výsledky z této studie mohou poskytnout předvídatelné klasifikační schéma založené na hladinách FGF-23, které může být použito v budoucích studiích jako vodítko pro hodnocení léčby. Vyhlídky na léčbu ke snížení morbidity a mortality podporují studie prokazující, že vazače PO4 snižují hladiny FGF-23, a to i u zdravých dobrovolníků. Zde navrhovaná studie je raným krokem při hodnocení možností snížení počtu pacientů, kteří postupují do ESRD, s paralelním krokem ke snížení významných nákladů na zdravotní péči. Účastníci této studie budou pozorováni pouze po udělení informovaného souhlasu. Tato studie nepředstavuje žádná významná potenciální rizika, protože krev odebraná z rutinních laboratorních lahviček pro populaci účastníků. Pokud má studie významná zjištění, má to okamžitý přínos pro studovanou populaci a širší společnost.

Účastníci po této studii budou vybaveni více znalostmi, které jim pomohou porozumět jejich rizikovým faktorům a pomohou jim lépe se rozhodovat o vlastní zdravotní péči. Výzkumníci doufají, že se jim podaří lépe porozumět tomu, jaké hladiny FGF-23 významně souvisí s morbiditou a mortalitou u pacientů s CHF a CKD. Tyto informace nám mohou pomoci odpovědět na to, jak mohou současní lékaři lépe stratifikovat rizika CHF a CKD; převádění teoretických předpovědí onemocnění do modelu preventivní medicíny. Odpověď na tuto otázku může položit základ pro studie možností léčby a prevence založené na hladinách FGF-23 u pacientů, kteří v současné době nejsou na hemodialýze.

Předpokládáme (1), že u účastníků s městnavým srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou na hemodialýze, je zhoršení srdečního onemocnění nebo zhoršující se onemocnění ledvin spojeno s významně zvýšenou hladinou FGF-23 v séru A (2) účastníci s městnavým srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou na hemodialýze, je snížené přežití spojeno s významně zvýšenou hladinou FGF-23 v séru.