Pilotstudie for kardiorenal risikostratifisering (CRiSPS)

CDC rapporterer at omtrent 5,7 millioner voksne i USA har hjertesvikt (HF), og NHANES rapporterer at 26% av individer 60 år og eldre har kronisk nyresykdom. NHANES rapporterer også at End-Stage Kidney Disease (ESKD) står for 40 milliarder dollar i Medicare og Non-Medicare kostnader i 2009; 37 % av disse pasientene hadde en tidligere episode med HF. Disse tallene viser at behandlingen av pasienter med HF og ESKD koster amerikanere nesten 15 milliarder dollar årlig. En metaanalyse av 16 studier anslår at 63 % av HF-pasienter har noe nedsatt nyrefunksjon; et serumkreatinin (Cr)>1,0 mg/dL eller glomerulær filtreringshastighet (GFR) <90 ml/min. Blant HF-pasienter med selv mildt redusert GFR, øker dødeligheten betydelig; de med ingen, noen og minst moderat CKD opplevde henholdsvis 24 %, 38 % og 51 % 1-års dødelighet. I 2015 ble 66 713 pasienter sett på sykehuset vårt. Omtrent 3 % av disse pasientene hadde en ny diagnose av CHF og minst 30 % av de pasientene som ble diagnostisert med CHF hadde en dobbeltdiagnose av CKD. Denne befolkningen alene sto for 79 835 besøk samme år. Det er tydelig at det er både skattemessige og etiske insentiver, både lokalt og nasjonalt, for å forstå hvordan man kan dempe sykdomsprogresjon i denne populasjonen.

Gjeldende klassifiseringsordninger for pasienter med HF og kronisk nyresykdom (CKD), kardiorenalt syndrom, endrer ikke signifikant behandling annet enn å håndtere HF eller CKD uavhengig med hensyn til deres individuelle alvorlighetsgrad. Ved CKD fører forverret nyrefunksjon ofte til dårlig fosfatregulering (PO4) hvor hyperfosfatemi er signifikant assosiert som en prediktor for dødelighet. Ytterligere karakteriseringer av faktorene som bidrar til hyperfosfatemi impliserer Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23) som en viktig hormonregulator av PO4-nivåer i kroppen. FGF-23 har gjentatte ganger vist sin bruk som en uavhengig prediktor for dødelighet ved ESKD, så vel som en uavhengig prediktor for forverret nyrefunksjon hos ikke-diabetikere med mild CKD. FGF-23 oppnår kontroll av PO4-nivå ved å nedregulere PO4-reabsorpsjon via transportører i nyrenes proksimale tubuli samt tynntarmen gjennom en ufullstendig forstått mekanisme. Denne handlingen tillater økt filtrering av PO4 uten proksimal tubulereabsorpsjon, samt indirekte redusert opptak av PO4 i kosten. Ved ESKD reduseres de PO4-senkende effektene av FGF-23 til tross for stigende FGF-23-nivåer; dette indikerer at patologisk hyperfosfatemi representerer en dekompensert tilstand av PO4-regulering. Det er studier som tyder på at FGF-23 ikke bare er involvert i forverring av CKD, men de pleiotrope effektene av FGF-23 gjenstår å forstå som en faktor i kardiovaskulær sykdom. Økte FGF-23-nivåer har vært assosiert med venstre ventrikkeldysfunksjon og atrieflimmer samt forverring av CKD. I en studie hadde ikke en eneste pasient med gruppe 5 CKD et FGF-23-nivå lavere enn 40,2ρg/dL, og mer enn 70 % av disse pasientene hadde et FGF-23-nivå høyere enn 66,1ρg/dL.14 Til tross for denne informasjonen er det foreløpig ikke kjent hvordan FGF-23 kan brukes som en prediktor for dødelighet eller progresjon av CKD hos pasienter med kardiorenalt syndrom før nyresykdom i sluttstadiet. Signifikante resultater fra denne studien kan gi et forutsigbart klassifiseringsskjema basert på FGF-23-nivåer som kan brukes i fremtidige studier for å veilede behandlingsevaluering. Utsiktene til behandling for å redusere sykelighet og dødelighet støttes av studier som viser at PO4-bindere senker FGF-23-nivåer, selv hos friske frivillige. Studien som foreslås her er et tidlig skritt i å evaluere alternativer for å redusere antall pasienter som går videre til ESRD med et parallelt skritt mot en reduksjon i betydelige helsekostnader. Deltakere i denne studien vil først bli observert etter at de har gitt sitt informerte samtykke. Det er ingen signifikant potensiell risiko forbundet med denne studien, da blod som samles inn ville være fra rutinemessige laboratorieglass for deltakerpopulasjonen. Hvis studien har betydelige funn, er det umiddelbare fordeler for befolkningen som er undersøkt og det større samfunnet.

Deltakerne etter denne studien vil bli utstyrt med mer kunnskap for å hjelpe dem å forstå risikofaktorene deres og hjelpe dem å ta bedre beslutninger om sitt eget helsevesen. Etterforskerne håper å oppnå en bedre forståelse av hvilke nivåer av FGF-23 som er signifikant assosiert med sykelighet og dødelighet hos pasienter med CHF og CKD. Denne informasjonen kan hjelpe oss med å svare på hvordan nåværende klinikere kan bedre stratifisere risikoen for CHF og CKD; oversette teoretiske sykdomsprediksjoner til en forebyggende medisinmodell. Svaret på dette spørsmålet kan legge grunnlaget for studier av behandlings- og forebyggingsalternativer basert på FGF-23-nivåer hos pasienter som for øyeblikket ikke er i hemodialyse.

Vi antar (1) at hos deltakere med kongestiv hjertesvikt og kronisk nyresykdom som ikke er i hemodialyse, er forverret hjertesykdom eller forverret nyresykdom assosiert med et betydelig forhøyet FGF-23 serumnivå OG (2) deltakere med kongestiv hjertesvikt og kronisk nyresykdom som ikke er i hemodialyse, er redusert overlevelse assosiert med et betydelig forhøyet FGF-23-serumnivå.