Пилотное исследование по стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний (CRiSPS)

CDC сообщает, что примерно 5,7 миллиона взрослых в США страдают сердечной недостаточностью (СН), а NHANES сообщает, что 26% людей в возрасте 60 лет и старше страдают хронической болезнью почек. NHANES также сообщает, что на терминальную стадию болезни почек (ESKD) в 2009 году приходится 40 миллиардов долларов расходов на Medicare и не покрываемых Medicare; У 37% этих пациентов ранее был эпизод СН. Эти цифры показывают, что лечение пациентов с СН и ХПН обходится американцам почти в 15 миллиардов долларов ежегодно. Метаанализ 16 исследований показывает, что у 63% пациентов с СН имеется какое-либо поражение почек; сывороточный креатинин (Cr) > 1,0 мг/дл или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <90 мл/мин. Среди больных СН даже с незначительно сниженной СКФ смертность значительно возрастает; у пациентов с отсутствием, любой или по крайней мере умеренной ХБП смертность в течение 1 года составила 24%, 38% и 51% соответственно. В 2015 году в нашей больнице было осмотрено 66 713 пациентов. Около 3% этих пациентов имели новый диагноз ЗСН, и по крайней мере 30% пациентов с диагнозом ЗСН имели двойной диагноз ХБП. Только на это население приходилось 79 835 посещений в том же году. Очевидно, что существуют как финансовые, так и этические стимулы, как на местном, так и на национальном уровне, чтобы понять, как смягчить прогрессирование заболевания у этой группы населения.

Существующие схемы классификации пациентов с СН и хронической болезнью почек (ХБП), кардиоренальным синдромом, существенно не изменяют тактику лечения, кроме ведения пациентов с СН или ХБП независимо друг от друга в зависимости от их индивидуальной тяжести. При ХБП ухудшение функции почек часто приводит к плохой регуляции фосфатов (PO4), при этом гиперфосфатемия в значительной степени связана с предикторами смертности. Дальнейшая характеристика факторов, способствующих гиперфосфатемии, предполагает, что фактор роста фибробластов 23 (FGF-23) является основным гормональным регулятором уровня PO4 в организме. Использование FGF-23 неоднократно демонстрировалось в качестве независимого предиктора смертности при ХБП, а также в качестве независимого предиктора ухудшения функции почек у пациентов без диабета с легкой ХБП. FGF-23 обеспечивает контроль уровня PO4 путем подавления реабсорбции PO4 с помощью транспортеров в проксимальных канальцах почек, а также в тонком кишечнике посредством не полностью изученного механизма. Это действие позволяет повысить фильтрацию PO4 без реабсорбции в проксимальных канальцах, а также косвенно снизить поглощение PO4 с пищей. При ЕСПН снижающие PO4 эффекты FGF-23 уменьшаются, несмотря на повышение уровня FGF-23; это указывает на то, что патологическая гиперфосфатемия представляет собой декомпенсированное состояние регуляции PO4. Есть исследования, которые предполагают, что FGF-23 не только вовлечен в ухудшение ХБП, но еще предстоит понять плейотропные эффекты FGF-23 как фактора сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенные уровни FGF-23 были связаны с дисфункцией левого желудочка и фибрилляцией предсердий, а также с ухудшением ХБП. В одном исследовании ни у одного пациента с ХБП группы 5 уровень FGF-23 не был ниже 40,2 мкг/дл, а более чем у 70% этих пациентов уровень FGF-23 был выше 66,1 мкг/дл.14 Несмотря на эту информацию, в настоящее время неизвестно, как FGF-23 можно использовать в качестве предиктора смертности или прогрессирования ХБП у пациентов с кардиоренальным синдромом до терминальной стадии почечной недостаточности. Значительные результаты этого исследования могут обеспечить предсказуемую схему классификации, основанную на уровнях FGF-23, которая может быть использована в будущих исследованиях для оценки лечения. Перспектива лечения для снижения заболеваемости и смертности подтверждается исследованиями, демонстрирующими, что связыватели PO4 снижают уровни FGF-23 даже у здоровых добровольцев. Предлагаемое здесь исследование является ранним шагом в оценке вариантов снижения числа пациентов, у которых прогрессирует ТХПН, с параллельным шагом к снижению значительных затрат на здравоохранение. Участники этого исследования будут наблюдаться только после того, как они дадут свое информированное согласие. Это исследование не представляет значительных потенциальных рисков, поскольку кровь для участников будет собираться из обычных лабораторных флаконов. Если в исследовании есть важные результаты, это дает немедленную пользу изучаемому населению и обществу в целом.

После этого исследования участники получат дополнительные знания, которые помогут им понять свои факторы риска и помогут им принимать более обоснованные решения в отношении собственного медицинского обслуживания. Исследователи надеются лучше понять, какие уровни FGF-23 в значительной степени связаны с заболеваемостью и смертностью у пациентов с ХСН и ХБП. Эта информация может помочь нам ответить, как нынешние клиницисты могут лучше стратифицировать риски CHF и CKD; перевод теоретических прогнозов болезней в модель профилактической медицины. Ответ на этот вопрос может заложить основу для исследований вариантов лечения и профилактики, основанных на уровнях FGF-23 у пациентов, которые в настоящее время не находятся на гемодиализе.

Мы предполагаем, что (1) у участников с застойной сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек, которые не находятся на гемодиализе, ухудшение болезни сердца или ухудшение заболевания почек связано со значительно повышенным уровнем FGF-23 в сыворотке И (2) у участников с застойной сердечной недостаточностью и при хроническом заболевании почек, не находящихся на гемодиализе, снижение выживаемости связано со значительно повышенным уровнем FGF-23 в сыворотке.