Pilotstudie zur kardiorenalen Risikostratifizierung (CRiSPS)

Die CDC berichtet, dass etwa 5,7 Millionen Erwachsene in den USA an Herzinsuffizienz (HF) leiden, und NHANES berichtet, dass 26 % der Personen ab 60 Jahren an einer chronischen Nierenerkrankung leiden. NHANES berichtet auch, dass Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD) im Jahr 2009 40 Milliarden US-Dollar an Medicare- und Nicht-Medicare-Kosten ausmachten; 37 % dieser Patienten hatten eine vorherige Episode von Herzinsuffizienz. Diese Zahlen zeigen, dass die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz und ESKD die Amerikaner jährlich fast 15 Milliarden US-Dollar kostet. Eine Metaanalyse von 16 Studien schätzt, dass 63 % der Herzinsuffizienzpatienten eine Nierenfunktionsstörung haben; ein Serum-Kreatinin (Cr) > 1,0 mg/dL oder glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 90 ml/min. Bei Herzinsuffizienzpatienten mit sogar leicht verringerter GFR steigt die Sterblichkeit signifikant an; Patienten mit keiner, keiner oder zumindest mittelschwerer CKD hatten eine 1-Jahres-Sterblichkeit von 24 %, 38 % bzw. 51 %. Im Jahr 2015 wurden in unserem Krankenhaus 66.713 Patienten behandelt. Etwa 3 % dieser Patienten hatten eine neue Diagnose von CHF und mindestens 30 % der Patienten, bei denen CHF diagnostiziert wurde, hatten eine Doppeldiagnose von CKD. Allein auf diese Population entfielen im selben Jahr 79.835 Besuche. Es ist offensichtlich, dass es sowohl auf lokaler als auch auf nationaler Ebene sowohl steuerliche als auch ethische Anreize gibt, um zu verstehen, wie das Fortschreiten der Krankheit in dieser Bevölkerungsgruppe gemildert werden kann.

Aktuelle Klassifikationsschemata für Patienten mit Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung (CKD), kardiorenalem Syndrom, ändern die Behandlung nicht wesentlich, außer der unabhängigen Behandlung von Herzinsuffizienz oder CKD in Bezug auf ihren individuellen Schweregrad. Bei chronischer Nierenerkrankung führt eine sich verschlechternde Nierenfunktion oft zu einer schlechten Regulierung des Phosphats (PO4), wobei eine Hyperphosphatämie signifikant als Prädiktor für die Mortalität assoziiert ist. Weitere Charakterisierungen der Faktoren, die zur Hyperphosphatämie beitragen, weisen darauf hin, dass der Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF-23) ein wichtiger Hormonregulator der PO4-Spiegel im Körper ist. FGF-23 hat wiederholt seinen Nutzen als unabhängiger Prädiktor für die Sterblichkeit bei ESKD sowie als unabhängiger Prädiktor für die Verschlechterung der Nierenfunktion bei nicht-diabetischen Patienten mit leichter CKD gezeigt. FGF-23 erreicht die Kontrolle des PO4-Spiegels, indem es die PO4-Reabsorption über Transporter in den proximalen Tubuli der Niere sowie im Dünndarm durch einen unvollständig verstandenen Mechanismus herunterreguliert. Diese Wirkung ermöglicht die verstärkte Filtration von PO4 ohne proximale Tubulusreabsorption sowie eine indirekt verringerte Aufnahme von PO4 aus der Nahrung. Bei ESKD nimmt die PO4-senkende Wirkung von FGF-23 trotz steigender FGF-23-Spiegel ab; dies weist darauf hin, dass eine pathologische Hyperphosphatämie einen dekompensierten Zustand der PO4-Regulation darstellt. Es gibt Studien, die darauf hindeuten, dass FGF-23 nicht nur an der Verschlechterung von CKD beteiligt ist, sondern dass die pleiotropen Wirkungen von FGF-23 noch als Faktor bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen verstanden werden müssen. Erhöhte FGF-23-Spiegel wurden mit linksventrikulärer Dysfunktion und Vorhofflimmern sowie mit einer Verschlechterung einer chronischen Nierenerkrankung in Verbindung gebracht. In einer Studie wies kein einziger Patient mit CKD der Gruppe 5 einen FGF-23-Spiegel von weniger als 40,2 g/dl auf, und mehr als 70 % dieser Patienten hatten einen FGF-23-Spiegel von mehr als 66,1 g/dl.14 Trotz dieser Informationen ist derzeit nicht bekannt, wie FGF-23 als Prädiktor für die Mortalität oder das Fortschreiten von CKD bei Patienten mit kardiorenalem Syndrom vor einer Nierenerkrankung im Endstadium verwendet werden kann. Signifikante Ergebnisse aus dieser Studie können ein vorhersagbares Klassifizierungsschema basierend auf FGF-23-Spiegeln liefern, das in zukünftigen Studien verwendet werden kann, um die Behandlungsbewertung zu leiten. Die Aussicht auf eine Behandlung zur Verringerung von Morbidität und Mortalität wird durch Studien gestützt, die zeigen, dass PO4-Binder die FGF-23-Spiegel sogar bei gesunden Freiwilligen senken. Die hier vorgeschlagene Studie ist ein früher Schritt bei der Bewertung von Optionen zur Verringerung der Anzahl von Patienten, die zu einer ESRD fortschreiten, mit einem parallelen Schritt zu einer Senkung der erheblichen Gesundheitskosten. Teilnehmer an dieser Studie werden nur beobachtet, nachdem sie ihr Einverständnis nach Aufklärung erteilt haben. Es gibt keine signifikanten potenziellen Risiken, die von dieser Studie ausgehen, da das entnommene Blut aus routinemäßigen Laborfläschchen für die Teilnehmerpopulation stammen würde. Wenn die Studie signifikante Ergebnisse liefert, ergeben sich unmittelbare Vorteile für die untersuchte Bevölkerung und die Gesellschaft insgesamt.

Die Teilnehmer werden nach dieser Studie mit mehr Wissen ausgestattet, das ihnen hilft, ihre Risikofaktoren zu verstehen und bessere Entscheidungen über ihre eigene Gesundheitsversorgung zu treffen. Die Forscher hoffen, ein besseres Verständnis darüber zu erlangen, welche FGF-23-Spiegel signifikant mit Morbidität und Mortalität bei Patienten mit CHF und CKD assoziiert sind. Diese Informationen können uns helfen zu beantworten, wie aktuelle Kliniker die Risiken von CHF und CKD besser stratifizieren können; Übersetzung theoretischer Krankheitsvorhersagen in ein präventives Medizinmodell. Die Antwort auf diese Frage könnte die Grundlage für Behandlungs- und Präventionsstudien auf der Grundlage von FGF-23-Spiegeln bei Patienten bilden, die derzeit nicht unter Hämodialyse stehen.

Wir stellen die Hypothese auf (1), dass bei Teilnehmern mit kongestiver Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung, die keine Hämodialyse erhalten, eine Verschlechterung der Herzerkrankung oder einer Verschlechterung der Nierenerkrankung mit einem signifikant erhöhten FGF-23-Serumspiegel UND (2) Teilnehmern mit dekompensierter Herzinsuffizienz verbunden ist chronischer Nierenerkrankung, die keine Hämodialyse erhalten, ist eine verringerte Überlebenszeit mit einem signifikant erhöhten FGF-23-Serumspiegel verbunden.