Studio pilota sulla stratificazione del rischio cardiorenale (CRiSPS)

Il CDC riferisce che circa 5,7 milioni di adulti negli Stati Uniti hanno insufficienza cardiaca (HF) e NHANES riferisce che il 26% delle persone di età pari o superiore a 60 anni ha una malattia renale cronica. NHANES riferisce inoltre che la malattia renale allo stadio terminale (ESKD) rappresenta $ 40 miliardi di costi Medicare e non Medicare nel 2009; Il 37% di questi pazienti ha avuto un precedente episodio di scompenso cardiaco. Queste cifre dimostrano che il trattamento dei pazienti con scompenso cardiaco e ESKD costa agli americani quasi 15 miliardi di dollari all'anno. Una meta-analisi di 16 studi stima che il 63% dei pazienti con scompenso cardiaco abbia qualche compromissione renale; una creatinina sierica (Cr) > 1,0 mg/dL o velocità di filtrazione glomerulare (GFR) <90 ml/min. Tra i pazienti con scompenso cardiaco con GFR anche lievemente ridotto, la mortalità aumenta significativamente; quelli con nessuna, nessuna e almeno moderata CKD hanno sperimentato rispettivamente una mortalità a 1 anno del 24%, 38% e 51%. Nel 2015, nel nostro ospedale sono stati visitati 66.713 pazienti. Circa il 3% di questi pazienti aveva una nuova diagnosi di CHF e almeno il 30% di quei pazienti con diagnosi di CHF aveva una doppia diagnosi di CKD. Questa popolazione da sola ha rappresentato 79.835 visite nello stesso anno. È evidente che esistono incentivi sia fiscali che etici, sia a livello locale che nazionale, per capire come mitigare la progressione della malattia in questa popolazione.

Gli attuali schemi di classificazione per i pazienti con SC e malattia renale cronica (CKD), sindrome cardiorenale, non alterano significativamente la gestione diversa dalla gestione di SC o CKD in modo indipendente rispetto alla loro gravità individuale. Nella malattia renale cronica, il peggioramento della funzione renale spesso porta a una scarsa regolazione del fosfato (PO4) in cui l'iperfosfatemia è significativamente associata come predittore di mortalità. Ulteriori caratterizzazioni dei fattori che contribuiscono all'iperfosfatemia implicano il fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF-23) come un importante regolatore ormonale dei livelli di PO4 nel corpo. L'FGF-23 ha ripetutamente dimostrato il suo utilizzo come predittore indipendente di mortalità nell'ESKD e come predittore indipendente di peggioramento della funzione renale in pazienti non diabetici con CKD lieve. L'FGF-23 raggiunge il controllo del livello di PO4 sottoregolando il riassorbimento di PO4 tramite trasportatori nei tubuli prossimali del rene e nell'intestino tenue attraverso un meccanismo non completamente compreso. Questa azione consente l'aumento della filtrazione di PO4 senza riassorbimento del tubulo prossimale, nonché un assorbimento indirettamente ridotto di PO4 alimentare. Nell'ESKD, gli effetti di riduzione del PO4 dell'FGF-23 diminuiscono nonostante l'aumento dei livelli di FGF-23; ciò indica che l'iperfosfatemia patologica rappresenta uno stato scompensato della regolazione della PO4. Esistono studi che suggeriscono che l'FGF-23 non è solo implicato nel peggioramento della malattia renale cronica, ma gli effetti pleiotropici dell'FGF-23 restano da comprendere come un fattore nelle malattie cardiovascolari. Livelli aumentati di FGF-23 sono stati associati a disfunzione ventricolare sinistra e fibrillazione atriale, nonché a peggioramento della malattia renale cronica. In uno studio, nessun paziente con CKD di gruppo 5 aveva un livello di FGF-23 inferiore a 40,2ρg/dL e più del 70% di questi pazienti aveva un livello di FGF-23 superiore a 66,1ρg/dL.14 Nonostante queste informazioni, non è attualmente noto come l'FGF-23 possa essere utilizzato come predittore di mortalità o progressione della malattia renale cronica in pazienti con sindrome cardiorenale prima della malattia renale allo stadio terminale. Risultati significativi di questo studio possono fornire uno schema di classificazione prevedibile basato sui livelli di FGF-23 che potrebbe essere impiegato in studi futuri per guidare la valutazione del trattamento. La prospettiva di un trattamento per ridurre la morbilità e la mortalità è supportata da studi che dimostrano che i leganti PO4 abbassano i livelli di FGF-23, anche nei volontari sani. Lo studio qui proposto è un primo passo nella valutazione delle opzioni per ridurre il numero di pazienti che progrediscono verso l'ESRD con un passo parallelo verso una riduzione dei costi sanitari significativi. I partecipanti a questo studio saranno osservati solo dopo aver concesso il loro consenso informato. Non ci sono rischi potenziali significativi posti da questo studio poiché il sangue raccolto proverrebbe da fiale di laboratorio di routine per la popolazione partecipante. Se lo studio ha risultati significativi, ci sono benefici immediati per la popolazione studiata e per la società in generale.

I partecipanti dopo questo studio saranno dotati di maggiori conoscenze per aiutarli a comprendere i loro fattori di rischio e aiutarli a prendere decisioni migliori sulla propria assistenza sanitaria. I ricercatori sperano di ottenere una migliore comprensione di quali livelli di FGF-23 sono significativamente associati a morbilità e mortalità nei pazienti con CHF e CKD. Queste informazioni possono aiutarci a rispondere a come i medici attuali possono meglio stratificare i rischi di CHF e CKD; tradurre le previsioni teoriche sulle malattie in un modello di medicina preventiva. La risposta a questa domanda potrebbe gettare le basi per studi sulle opzioni di trattamento e prevenzione basati sui livelli di FGF-23 in pazienti che non sono attualmente in emodialisi.

Ipotizziamo (1) che nei partecipanti con insufficienza cardiaca congestizia e malattia renale cronica che non sono in emodialisi, il peggioramento della malattia cardiaca o il peggioramento della malattia renale sia associato a un livello sierico significativamente elevato di FGF-23 E (2) i partecipanti con insufficienza cardiaca congestizia e malattia renale cronica che non sono in emodialisi, la ridotta sopravvivenza è associata a livelli sierici di FGF-23 significativamente elevati.