Działanie przeciwbólowe bloku czworobocznego lędźwiowego i jego pooperacyjny wpływ na czynność nerek

• Miejsce nauki: szpitale uniwersyteckie Ain Shams.
• Od wszystkich pacjentów zostanie podjęta pisemna świadoma zgoda.
• Pacjenci w stanie fizycznym I-III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w wieku od 35 do 65 lat zostali włączeni do tego badania i zakwalifikowani do krótkiej operacji jelita grubego (2-4 godziny), takiej jak kolektomia segmentowa i polipektomia przy użyciu nacięcie pępka lub technika laparoskopowa. Wykluczono pacjentów z poważnymi chorobami naczyń sercowych lub mózgowych, zaburzeniami krzepnięcia (znane przeciwwskazania do znieczulenia EP i QL, które uważa się za blok głęboki), nieprawidłową czynnością nerek (podwyższony poziom kreatyniny, BUN lub choroba nerek w wywiadzie) oraz zaburzeniami neurologicznymi. . Wykluczono również pacjentów ze stwierdzoną alergią na środki miejscowo znieczulające, zakażeniem miejsca nakłucia i wskaźnikiem masy ciała (BMI) >35 kg/m2. Wykluczono również pacjentów z powikłaniami śródoperacyjnymi, takimi jak niestabilność hemodynamiczna i nieoczekiwany wydłużony czas trwania operacji. Pacjenci, którzy odmówili zgody na udział w badaniu, nie zostali włączeni, bez przerwania leczenia.

Wybrani pacjenci zostali zrandomizowani przy użyciu zautomatyzowanej metody wspomaganej komputerowo (www.randomizer.org), co podzieliło ich na 2 grupy: grupa kontrolna (EP) otrzymała znieczulenie zewnątrzoponowe, natomiast grupa badana (QL) otrzymała blok QL. Interwencje przeprowadzali doświadczeni anestezjolodzy.

Doppler nerek. Doppler nerkowy wykonywał doświadczony radiolog z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w dziedzinie dopplera, nie znając danych pacjentów. Badanie Dopplera nerek przeprowadzono dla obu grup przed i po operacji. Pacjenci byli proszeni o położenie się na wznak lub w pozycji bocznej. Sondę ultrasonograficzną (USG) przykładano do linii pachowej przedniej lub środkowej z sondą w kierunku poprzecznym, aż do uzyskania odpowiedniej wizualizacji nerki. Tętnice wewnątrznerkowe i główne tętnice nerkowe oceniano za pomocą Dopplera kolorowego i fali tętna. Ocenę tętnic wewnątrznerkowych powtórzono na poziomie górnego, środkowego i dolnego bieguna każdej nerki. Zmierzono również obustronnie nerkowy RI głównej tętnicy nerkowej. Zebrano wszystkie pomiary dla każdego pacjenta i obliczono średni RI. Normalny RI jest brany pod uwagę, gdy wartość wynosiła <0,7. Dopplera nerek oceniano w ciągu 24 godzin przed operacją iw ciągu 2-3 godzin po zakończeniu operacji.

Przygotowanie pacjenta. Pacjenci, którzy pościli przez 8 godzin, z pełnymi wynikami klinicznymi i laboratoryjnymi, zostali zbadani pod kątem wszelkich kryteriów wykluczenia ze szczególnymi obawami dotyczącymi czynności nerek. Na 12 godzin przed planowanym terminem zabiegu wykonano nerkowe badanie dopplerowskie w celu pomiaru RI nerek u wszystkich pacjentów, przed rozpoczęciem postu przed zabiegiem i po sprawdzeniu odpowiedniego nawodnienia na podstawie jego karty płynów oddziałowych.

Wewnątrz sali operacyjnej. Zastosowano standardowe monitorowanie, w tym elektrokardiogram (EKG), wysycenie tlenem, nieinwazyjne ciśnienie krwi i kapnogram końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (ETCO2). Rozpoczęto wlew roztworu mleczanu Ringera (8 ml/kg) przez kaniulę o szerokim otworze. Midazolam dożylny 0,05 mg/kg podano jako premedykację przed indukcją znieczulenia przez 2 μg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu i 0,5 mg/kg atrakurium. Wprowadzono rurkę dotchawiczą w celu zainicjowania wentylacji mechanicznej utrzymując ETCO2 w zakresie 35-45 mmHg. Podtrzymanie znieczulenia prowadzono 1,5% izofluranem i tlenem oraz uzupełniano atrakurium dożylnie w dawce 0,5 mg/kg co 20 minut. Wydalanie moczu śledzono za pomocą cewnika moczowego. Podawano dożylnie dawkę fentanylu 1 μg/kg w odpowiedzi na wzrost ciśnienia krwi lub tętna o >20% wartości pomiaru wyjściowego. Monitorowano ciągłe EKG, ciśnienie krwi i saturację tętna. Aby zapewnić odpowiednią równowagę płynów, rejestrowano wprowadzanie płynów, wydalanie płynów (utrata moczu i trzeciej przestrzeni), utratę krwi i ośrodkowe ciśnienie żylne. Pod koniec operacji odstawiono izofluran w postaci wziewnego środka znieczulającego, a następnie podano dożylnie neostygminę w dawce 0,05 mg/kg i atropinę w dawce 0,02 mg/kg w celu odwrócenia resztkowego bloku nerwowo-mięśniowego. Tchawicę ekstubowano po powrocie spontanicznego oddechu.

Znieczulenie zewnątrzoponowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe było wykonywane przed indukcją znieczulenia ogólnego przez doświadczonego anestezjologa z co najmniej 5-letnim stażem w znieczuleniu miejscowym i regionalnym. Pacjenci leżeli w pozycji siedzącej pochyleni do przodu z nogami opartymi o krzesło. Zastosowano kompletną aseptykę skóry jodopowidonem (7,5%), a następnie obłożenie. Igłę zewnątrzoponową Tuohy 18 G wprowadzono do przestrzeni międzykręgowej T9-T10, stosując technikę aspiracji cewnika próżniowego, a następnie wprowadzono cewnik zewnątrzoponowy. Pod koniec operacji aktywowano znieczulenie zewnątrzoponowe za pomocą 10 ml 0,25% bupiwakainy w postaci bolusa, a następnie ciągłą infuzję zewnątrzoponową z użyciem 0,125% bupiwakainy, z szybkością 6 ml/godz., do 24 godzin po operacji.

Technika bloku QL. W obustronnym dostępie tylnym blok QL pod kontrolą USG został zastosowany po indukcji znieczulenia przez doświadczonego anestezjologa z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w znieczuleniu miejscowym i regionalnym, przy użyciu przenośnego amerykańskiego aparatu Honda electronics HS-2100 (Honda Electronics CO., LTD , Japonia). Pacjent leżał w pozycji leżącej z poduszką pod plecami. Do sterylizacji okolicy nad grzebieniem biodrowym na wysokości linii pachowej przedniej użyto jodopowidonu (7,5%), a następnie obłożenie przed zastosowaniem głowicy powierzchownej o wysokiej częstotliwości (9-11 MHz). Głowicę regulowano aż do uwidocznienia mięśnia skośnego zewnętrznego, mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha. Następnie sondę przesuwano do tyłu, aż do uwidocznienia powięzi piersiowo-lędźwiowej pokrywającej mięsień QL. Igła została wprowadzona tuż nad górną krawędzią sondy i przebiła mięśnie aż do tylnej części mięśnia QL. Wykonano aspirację, aby upewnić się, że nie ma krwi i zapewnić wstrzyknięcie pozanaczyniowe, aby uniknąć niepożądanego efektu ogólnoustrojowego. Właściwe miejsce potwierdzono przez wstrzyknięcie soli fizjologicznej (hydrodysekcja); Z każdej strony wstrzyknięto 25 ml 0,25% bupiwakainy.

Równowaga płynów była utrzymywana przez całą operację, przy użyciu wykresu płynów, aby uniknąć niestabilności hemodynamicznej, która mogłaby wpłynąć na cel tego badania.

Parametry badania pooperacyjnego. Chorych przenoszono na oddział pośredniej opieki, na ciągłą obserwację przez 24 godziny. Do oceny bólu zastosowano 10-punktową wizualną skalę analogową (VAS); gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy ból. Wynik VAS oceniano bezpośrednio po przeniesieniu pacjentów z sali operacyjnej (0 godz.), a następnie po 2, 6, 8, 12, 18 i 24 godzinach po operacji. Następujące parametry zostały ocenione przez zaślepionego anestezjologa na potrzeby badania:

• Czas wymagany do przyjęcia pierwszej dawki morfiny i skumulowane spożycie morfiny przez 24 godziny rejestrowano jako główny wynik. Morfinę podawano w dawce 0,05 mg/kg, gdy wynik VAS był >4.
• Pooperacyjną czynność nerek oceniano za pomocą wskaźników laboratoryjnych i US Dopplera, porównując ją z wartościami przedoperacyjnymi, jako wynik drugorzędny. Badania laboratoryjne obejmowały stężenie kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego we krwi (BUN) i porównano je z wartościami przedoperacyjnymi.