Het analgetische effect van Quadratus Lumborum-blok en de postoperatieve implicatie ervan op de nierfunctie

• Studieplaats: Ain Shams University Hospitals.
• Van alle patiënten wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming gevraagd.
• Patiënten met een fysieke status I-III van de American Society of Anesthesiologists (ASA), in de leeftijd tussen 35 en 65 jaar, werden opgenomen in deze studie en gepland voor korte colorectale chirurgie (2-4 uur), zoals segmentale colectomie en polypectomie met ofwel de sub navelstrengincisie of laparoscopische techniek. Patiënten met ernstige hart- of cerebrale vasculaire aandoeningen, bloedingsstoornissen (bekende contra-indicatie voor EP-anesthesie en in QL dat als een diep blok wordt beschouwd), abnormale nierfuncties (verhoogd creatinine, BUN-niveau of voorgeschiedenis van nierziekte) en neurologische aandoeningen werden uitgesloten . Patiënten met een bekende allergie voor lokale anesthetica, infectie op de prikplaats en een body mass index (BMI) van >35 kg/m2 werden eveneens uitgesloten. Ook werden patiënten met intra-operatieve complicaties zoals hemodynamische instabiliteit en onverwacht verlengde operatieduur uitgesloten. Patiënten die weigerden in te stemmen met de studie werden niet ingeschreven, zonder enige stopzetting van hun behandeling.

De geselecteerde patiënten werden gerandomiseerd met behulp van een geautomatiseerde computerondersteunde methode (www.randomizer.org), waardoor ze in 2 groepen werden verdeeld: de controlegroep (EP) kreeg epidurale anesthesie, terwijl de onderzoeksgroep (QL) een QL-blok kreeg. De ingrepen werden uitgevoerd door ervaren anesthesiologen.

Renale Doppler. Een ervaren radioloog voerde de renale Doppler uit met minstens 5 jaar ervaring op het gebied van doppler en was blind voor de gegevens van de patiënt. Preoperatief en postoperatief werd voor beide groepen een renale Doppler-studie uitgevoerd. Patiënten werd gevraagd om op hun rug of in laterale posities te liggen. De ultrasone (US) sonde werd aangebracht op de anterieure of midaxillaire lijn met de sonde in dwarsrichting totdat de nier voldoende zichtbaar was. De intrarenale en belangrijkste nierslagaders werden beoordeeld met behulp van kleuren- en pulsgolf-Doppler. De beoordeling van de intrarenale slagaders werd herhaald op het niveau van de bovenste, middelste en onderste pool van elke nier. Ook werd de renale RI van de hoofdnierslagader bilateraal gemeten. Alle metingen voor elke patiënt werden verzameld en de gemiddelde RI werd berekend. De normale RI wordt beschouwd wanneer de waarde <0,7 was. De renale Doppler werd binnen 24 uur preoperatief en binnen 2-3 uur na voltooiing van de operatie beoordeeld.

Voorbereiding van de patiënt. Patiënten die 8 uur vastten, met volledige klinische en laboratoriumresultaten, werden onderzocht op eventuele uitsluitingscriteria met specifieke zorgen met betrekking tot de nierfunctie. 12 uur voor de geplande tijd voor de operatie werd nier-Doppler uitgevoerd om de nier-RI van alle patiënten te meten, voordat ze begonnen te vasten voor de operatie en nadat voldoende hydratatie was gecontroleerd, op basis van zijn afdelingsvloeistofkaart.

Binnen in de operatiekamer. De standaard monitoring, inclusief elektrocardiogram (ECG), zuurstofsaturatie, niet-invasieve bloeddruk en capnogram voor end-tidal kooldioxide (ETCO2), werden toegepast. De infusie van Ringer's lactaatoplossing (8 ml/kg) werd gestart via een canule met brede opening. IV midazolam 0,05 mg/kg werd gegeven als premedicatie vóór de inductie van anesthesie met 2 μg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol en 0,5 mg/kg atracurium. Er werd een endotracheale tube ingebracht om mechanische beademing op gang te brengen terwijl de ETCO2 binnen het bereik van 35-45 mmHg bleef. Anesthesieonderhoud werd uitgevoerd met 1,5% isofluraan en zuurstof en elke 20 minuten aangevuld met IV atracurium 0,5 mg/kg. De urineproductie werd gevolgd met behulp van een urinekatheter. Een intraveneuze dosis fentanyl van 1 μg/kg werd toegediend als reactie op een stijging van de bloeddruk of hartslag van >20% van de basislijnmeting. Continu ECG, bloeddruk en polsverzadiging werden gecontroleerd. Om zeker te zijn van een adequate vochtbalans, werden de vochttoevoer, vochtafvoer (verlies van urine en derde ruimte), bloedverlies en centrale veneuze druk geregistreerd. Het inhalatie-anesthesiemiddel isofluraan werd stopgezet aan het einde van de operatie, gevolgd door intraveneuze toediening van neostigmine van 0,05 mg/kg en atropine van 0,02 mg/kg, om de resterende neuromusculaire blokkade ongedaan te maken. De luchtpijp werd geëxtubeerd nadat de spontane ademhaling terugkeerde.

Epidurale analgesie. Epidurale analgesie werd uitgevoerd vóór de inductie van algemene anesthesie door een ervaren anesthesioloog met minstens 5 jaar ervaring in lokale en regionale anesthesie. Patiënten zaten in een zittende houding voorovergebogen met de benen ondersteund op een stoel. Volledige asepsis van de huid met povidon-jodium (7,5%) werd aangebracht, gevolgd door afdekken. Een 18-gauge Tuohy epidurale naald werd ingebracht in de tussenwervelruimte T9-T10, met behulp van een vacuümkatheteraspiratietechniek gevolgd door het inbrengen van een epidurale katheter. De ruggenprik werd aan het einde van de operatie geactiveerd met 10 ml 0,25% bupivacaïne als bolus, gevolgd door een continu epiduraal infuus met 0,125% bupivacaïne, met een snelheid van 6 ml/uur, tot 24 uur na de operatie.

QL-bloktechniek. Een bilaterale posterieure benadering, een door de VS geleid QL-blok werd toegepast na anesthesie-inductie door een ervaren anesthesioloog met minstens 5 jaar ervaring in lokale en regionale anesthesie, met behulp van Honda electronics HS-2100 draagbare Amerikaanse machine (Honda Electronics CO., LTD , Japan). De patiënt lag in rugligging met een kussen onder zijn rug. Povidon-jodium (7,5%) werd gebruikt om het gebied boven de crista iliaca ter hoogte van de voorste axillaire lijn te steriliseren, gevolgd door afdekken voordat een hoogfrequente oppervlakkige sonde (9-11 MHz) werd aangebracht. De sonde werd aangepast tot visualisatie van de externe schuine spier, de interne schuine spier en de transversus abdominis-spier. Vervolgens werd de sonde naar achteren verplaatst totdat de thoracolumbale fascia die de QL-spier bedekte zichtbaar werd. De naald werd net boven de bovenrand van de sonde ingebracht en doorboorde de spieren totdat deze het achterste aspect van de QL-spier bereikte. Aspiratie werd gedaan om er zeker van te zijn dat er geen bloed is en om extravasculaire injectie te verzekeren om het ongewenste systemische effect te vermijden. De juiste plaats werd bevestigd door injectie van zoutoplossing (hydro-dissectie); Aan elke kant werd 25 ml 0,25% bupivacaïne geïnjecteerd.

De vochtbalans werd gedurende de hele operatie gehandhaafd met behulp van een vloeistofkaart om hemodynamische instabiliteit te voorkomen die het doel van deze studie zou kunnen beïnvloeden.

Postoperatieve onderzoeksparameters. Patiënten werden overgebracht naar de intermediaire zorgafdeling voor continue observatie gedurende 24 uur. Een 10-punts visuele analoge schaal (VAS) werd gebruikt om pijn te beoordelen; waarbij 0 geen pijn is en nummer 10 de ergste pijn is. De VAS-score werd beoordeeld onmiddellijk nadat de patiënt uit de theaterzaal was overgebracht (0 uur) en vervolgens 2, 6, 8, 12, 18 en 24 uur na de operatie. De volgende parameters werden beoordeeld door een geblindeerde anesthesioloog voor het doel van het onderzoek:

• De tijd die nodig was voor de eerste morfinedosis en de cumulatieve morfineconsumptie gedurende 24 uur werden als primaire uitkomst geregistreerd. Morfine werd gegeven in een dosis van 0,05 mg/kg wanneer de VAS-score >4 was.
• Postoperatieve nierfunctie werd beoordeeld met behulp van laboratorium- en US Doppler-indices om deze te vergelijken met de preoperatieve waarden, als secundaire uitkomst. Laboratoriumtests omvatten serumcreatinine en bloedureumstikstof (BUN) en werden vergeleken met preoperatieve waarden.