L'effetto analgesico del blocco di Quadratus Lumborum e la sua implicazione postoperatoria sulla funzione renale

• Luogo di studio: Ain Shams University Hospitals.
• Il consenso informato scritto sarà preso da tutti i pazienti.
• Pazienti con uno stato fisico I-III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), di età compresa tra 35 e 65 anni, sono stati inclusi in questo studio e programmati per un breve intervento chirurgico colorettale (2-4 ore), come colectomie segmentali e polipectomia utilizzando sia il sub incisione ombelicale o tecnica laparoscopica. Sono stati esclusi i pazienti con gravi malattie vascolari cardiache o cerebrali, disturbi emorragici (controindicazione nota per l'anestesia EP e in QL che è considerato un blocco profondo), funzioni renali anormali (creatinina elevata, livello di azotemia o anamnesi di malattia renale) e disturbi neurologici . Sono stati esclusi anche i pazienti con allergia nota agli anestetici locali, infezione al sito di puntura e indice di massa corporea (BMI) >35 kg/m2. Inoltre, sono stati esclusi i pazienti con complicanze intraoperatorie come instabilità emodinamica e durata chirurgica prolungata inaspettata. I pazienti che hanno rifiutato di acconsentire allo studio non sono stati arruolati, senza alcuna interruzione della loro gestione.

I pazienti selezionati sono stati randomizzati utilizzando un metodo computerizzato automatizzato (www.randomizer.org), che li ha divisi in 2 gruppi: il gruppo di controllo (EP) ha ricevuto l'anestesia epidurale, mentre il gruppo di studio (QL) ha ricevuto un blocco QL. Gli interventi sono stati eseguiti da anestesisti esperti.

Doppler renale. Un radiologo esperto ha eseguito il Doppler renale con almeno 5 anni di esperienza nel campo del Doppler rimanendo all'oscuro dei dati dei pazienti. Uno studio Doppler renale è stato eseguito per entrambi i gruppi prima e dopo l'intervento. Ai pazienti è stato chiesto di sdraiarsi supini o in posizione laterale. La sonda ecografica (US) è ​​stata applicata alla linea ascellare anteriore o medio con la sonda in direzione trasversale fino a visualizzare adeguatamente il rene. Le arterie intrarenali e renali principali sono state valutate utilizzando color e pulse wave Doppler. La valutazione delle arterie intrarenali è stata ripetuta ai livelli del polo superiore, medio e inferiore di ciascun rene. Inoltre, il RI renale dell'arteria renale principale è stato misurato bilateralmente. Sono state raccolte tutte le misurazioni per ciascun paziente ed è stato calcolato l'IR medio. L'IR normale viene considerato quando il valore era <0,7. Il Doppler renale è stato valutato entro 24 ore prima dell'intervento ed entro 2-3 ore dopo il completamento dell'intervento chirurgico.

Preparazione del paziente. I pazienti che hanno digiunato per 8 ore, con risultati clinici e di laboratorio completi, sono stati esaminati per eventuali criteri di esclusione con preoccupazioni specifiche per quanto riguarda la funzionalità renale. 12 ore prima dell'orario programmato per l'intervento chirurgico, è stato eseguito un Doppler renale per misurare l'IR renale di tutti i pazienti, prima di iniziare a digiunare per l'intervento chirurgico e dopo che è stata controllata un'adeguata idratazione, in base alla sua carta dei fluidi di reparto.

All'interno della sala operatoria. È stato applicato il monitoraggio standard, compreso l'elettrocardiogramma (ECG), la saturazione di ossigeno, la pressione sanguigna non invasiva e il capnogramma per l'anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2). L'infusione della soluzione di lattato di Ringer (8 mL/kg) è stata avviata attraverso una cannula a foro largo. Il midazolam EV 0,05 mg/kg è stato somministrato come premedicazione prima dell'induzione dell'anestesia con 2 μg/kg di fentanil, 2 mg/kg di propofol e 0,5 mg/kg di atracurio. È stato inserito un tubo endotracheale per avviare la ventilazione meccanica mantenendo l'ETCO2 nell'intervallo di 35-45 mmHg. Il mantenimento dell'anestesia è stato eseguito con isoflurano all'1,5% e ossigeno e rabboccato con atracurio IV 0,5 mg/kg ogni 20 minuti. L'uscita urinaria è stata seguita utilizzando un catetere urinario. È stata somministrata una dose di fentanil EV di 1 μg/kg, in risposta a un aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca >20% della misurazione basale. Sono stati monitorati l'ECG continuo, la pressione sanguigna e la saturazione del polso. Per garantire un adeguato equilibrio dei fluidi, sono stati registrati l'ingresso di liquidi, l'uscita di fluidi (urina e perdita del terzo spazio), la perdita di sangue e la pressione venosa centrale. L'anestetico inalatorio isoflurano è stato interrotto alla fine dell'intervento chirurgico, seguito dalla somministrazione di neostigmina IV di 0,05 mg/kg e atropina di 0,02 mg/kg, per invertire il blocco neuromuscolare residuo. La trachea è stata estubata dopo il ritorno della respirazione spontanea.

Analgesia epidurale. L'analgesia epidurale è stata eseguita prima dell'induzione dell'anestesia generale da un anestesista esperto con almeno 5 anni di esperienza in anestesia locale e regionale. I pazienti erano in posizione seduta inclinati in avanti con le gambe appoggiate su una sedia. È stata applicata un'asepsi cutanea completa con iodio-povidone (7,5%), seguita da drappeggio. Un ago epidurale Tuohy calibro 18 è stato inserito nello spazio intervertebrale T9-T10, utilizzando una tecnica di aspirazione del catetere a vuoto seguita dall'inserimento del catetere epidurale. L'epidurale è stata attivata alla fine dell'operazione utilizzando 10 mL di bupivacaina allo 0,25% come bolo, seguita da un'infusione epidurale continua utilizzando bupivacaina allo 0,125%, a una velocità di 6 mL/ora, da continuare fino a 24 ore dopo l'intervento.

Tecnica del blocco QL. Un approccio posteriore bilaterale, un blocco QL ecoguidato è stato applicato dopo l'induzione dell'anestesia da parte di un anestesista esperto con almeno 5 anni di esperienza in anestesia locale e regionale, utilizzando la macchina US portatile Honda electronics HS-2100 (Honda Electronics CO., LTD , Giappone). Il paziente era in posizione supina con un cuscino sotto la schiena. Per sterilizzare l'area sovrastante la cresta iliaca a livello della linea ascellare anteriore è stato utilizzato iodio-povidone (7,5%) seguito da drappeggio prima dell'applicazione di una sonda superficiale ad alta frequenza (9-11 MHz). La sonda è stata regolata fino alla visualizzazione del muscolo obliquo esterno, del muscolo obliquo interno e del muscolo trasverso dell'addome. Quindi la sonda è stata spostata posteriormente fino a visualizzare la fascia toracolombare che copre il muscolo QL. L'ago è stato inserito appena sopra il bordo superiore della sonda e ha perforato i muscoli fino a raggiungere l'aspetto posteriore del muscolo QL. L'aspirazione è stata eseguita per garantire l'assenza di sangue e per garantire l'iniezione extravascolare per evitare l'effetto sistemico indesiderato. Il sito corretto è stato confermato attraverso l'iniezione di soluzione fisiologica (idrodissezione); Sono stati iniettati 25 ml di bupivacaina allo 0,25% su ciascun lato.

L'equilibrio dei fluidi è stato mantenuto durante l'operazione, utilizzando un diagramma fluido per evitare qualsiasi instabilità emodinamica che potesse influenzare l'obiettivo di questo studio.

Parametri di studio postoperatorio. I pazienti sono stati trasferiti all'unità di cure intermedie, per l'osservazione continua per 24 ore. Per valutare il dolore è stata utilizzata una scala analogica visiva (VAS) a 10 punti; dove 0 indica nessun dolore e il numero 10 rappresenta il dolore peggiore. Il punteggio VAS è stato valutato immediatamente dopo il trasferimento dei pazienti dalla sala operatoria (0 ore), quindi 2, 6, 8, 12, 18 e 24 ore dopo l'intervento. I seguenti parametri sono stati valutati da un anestesista cieco allo scopo dello studio:

• Il tempo richiesto per la prima dose di morfina e il consumo cumulativo di morfina per 24 ore sono stati registrati come outcome primario. La morfina è stata somministrata alla dose di 0,05 mg/kg quando il punteggio VAS era >4.
• La funzione renale postoperatoria è stata valutata utilizzando indici di laboratorio e US Doppler per confrontarla con i valori preoperatori, come risultato secondario. I test di laboratorio includevano creatinina sierica e azoto ureico nel sangue (BUN) e sono stati confrontati con i valori preoperatori.