El efecto analgésico del bloqueo de Quadratus Lumborum y su implicación postoperatoria en la función renal

• Lugar de estudio: Hospitales Universitarios Ain Shams.
• Se tomará el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.
• Se incluyeron en este estudio pacientes con un estado físico I-III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), con edades entre 35 y 65 años y programados para cirugía colorrectal corta (2-4 horas), como colectomías segmentarias y polipectomía utilizando ya sea el sub incisión umbilical o técnica laparoscópica. Se excluyeron los pacientes con enfermedades vasculares cerebrales o cardíacas importantes, trastornos hemorrágicos (contraindicación conocida para la anestesia EP y en QL que se considera un bloqueo profundo), funciones renales anormales (creatinina elevada, nivel de BUN o antecedentes de enfermedad renal) y trastornos neurológicos. . También se excluyeron los pacientes con alergia conocida a los anestésicos locales, infección en el sitio de punción e índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2. Además, se excluyeron los pacientes con complicaciones intraoperatorias como inestabilidad hemodinámica y duración quirúrgica prolongada inesperada. Los pacientes que se negaron a dar su consentimiento para el estudio no fueron incluidos, sin que se interrumpiera su manejo.

Los pacientes seleccionados fueron aleatorizados utilizando un método automatizado asistido por computadora (www.randomizer.org), lo que los dividió en 2 grupos: el grupo control (EP) recibió anestesia epidural, mientras que el grupo estudio (QL) recibió un bloqueo QL. Las intervenciones fueron realizadas por anestesiólogos con mucha experiencia.

Doppler renal. Un radiólogo experimentado realizó el Doppler renal con al menos 5 años de experiencia en el campo del doppler sin conocer los datos de los pacientes. Se realizó un estudio Doppler renal a ambos grupos en el preoperatorio y en el postoperatorio. Se pidió a los pacientes que se tumbaran en decúbito supino o en posiciones laterales. La sonda de ultrasonido (US) se aplicó en la línea axilar anterior o media con la sonda en dirección transversal hasta que el riñón se visualizó adecuadamente. Las arterias intrarrenales y renales principales se evaluaron mediante Doppler color y de onda de pulso. La evaluación de las arterias intrarrenales se repitió en los polos superior, medio e inferior de cada riñón. Además, se midió bilateralmente el IR renal de la arteria renal principal. Se recogieron todas las medidas de cada paciente y se calculó el IR medio. Se considera IR normal cuando el valor fue <0,7. El Doppler renal se evaluó dentro de las 24 horas preoperatorias y dentro de las 2-3 horas posteriores a la finalización de la cirugía.

Preparación del paciente. Los pacientes que ayunaron durante 8 horas, con resultados clínicos y de laboratorio completos, fueron examinados para cualquier criterio de exclusión con inquietudes específicas con respecto a la función renal. 12 horas antes de la hora programada para la cirugía, se realizó Doppler renal para medir el IR renal de todos los pacientes, antes de iniciar el ayuno para la cirugía y luego de verificar la hidratación adecuada, según su historial de fluidos de planta.

Dentro del quirófano. Se aplicó el monitoreo estándar, incluido el electrocardiograma (ECG), la saturación de oxígeno, la presión arterial no invasiva y el capnograma para el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2). Se inició la infusión de solución de lactato de Ringer (8 ml/kg) a través de una cánula de calibre ancho. Se administró midazolam 0,05 mg/kg IV como premedicación antes de la inducción de la anestesia con fentanilo 2 μg/kg, propofol 2 mg/kg y atracurio 0,5 mg/kg. Se insertó un tubo endotraqueal para iniciar la ventilación mecánica manteniendo el ETCO2 en el rango de 35-45 mmHg. El mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano al 1,5% y oxígeno y se complementó con atracurio 0,5 mg/kg iv cada 20 minutos. El gasto urinario se siguió mediante un catéter urinario. Se administró una dosis de fentanilo IV de 1 μg/kg, en respuesta a un aumento de la presión arterial o de la frecuencia cardiaca >20 % de la medición basal. Se monitorizaron continuamente el ECG, la presión arterial y la saturación del pulso. Para asegurar un balance de líquidos adecuado, se registraron la entrada y salida de líquidos (pérdida de orina y del tercer espacio), la pérdida de sangre y la presión venosa central. Se suspendió el anestésico inhalatorio isoflurano al final de la cirugía, seguido de la administración de neostigmina 0,05 mg/kg iv y atropina 0,02 mg/kg, para revertir el bloqueo neuromuscular residual. La tráquea se extubó después de que se recuperó la respiración espontánea.

Analgesia epidural. La analgesia epidural fue realizada antes de la inducción de la anestesia general por un anestesiólogo experimentado con al menos 5 años de experiencia en anestesia local y regional. Los pacientes estaban sentados inclinados hacia adelante con las piernas apoyadas en una silla. Se aplicó asepsia cutánea completa con povidona yodada (7,5 %), seguida de vendajes. Se insertó una aguja epidural Tuohy de calibre 18 en el espacio intervertebral T9-T10, utilizando una técnica de aspiración con catéter de vacío seguida de la inserción del catéter epidural. La epidural se activó al final de la operación con 10 ml de bupivacaína al 0,25 % en bolo, seguida de una infusión epidural continua con bupivacaína al 0,125 %, a razón de 6 ml/hora, que se mantuvo hasta las 24 horas posteriores a la operación.

Técnica de bloqueo QL. Un anestesiólogo experimentado con al menos 5 años de experiencia en anestesia local y regional aplicó un bloqueo QL guiado por ecografía después de la inducción de la anestesia mediante un abordaje posterior bilateral, utilizando una máquina portátil de ecografía Honda electronics HS-2100 (Honda Electronics CO., LTD , Japón). El paciente estaba en posición supina con una almohada debajo de la espalda. Se utilizó povidona yodada (7,5%) para esterilizar el área por encima de la cresta ilíaca a nivel de la línea axilar anterior, seguida de vendajes antes de la aplicación de una sonda superficial de alta frecuencia (9-11 MHz). La sonda se ajustó hasta la visualización del músculo oblicuo externo, el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen. Luego, la sonda se movió hacia atrás hasta que se visualizó la fascia toracolumbar que cubre el músculo QL. La aguja se insertó justo por encima del borde superior de la sonda y perforó los músculos hasta que alcanzó la cara posterior del músculo QL. Se realizó aspiración para asegurar que no haya sangre y asegurar la inyección extravascular para evitar el efecto sistémico indeseable. El sitio correcto se confirmó mediante inyección de solución salina (hidro disección); Se inyectaron 25 mL de bupivacaína al 0,25% en cada lado.

Se mantuvo el balance de líquidos durante toda la operación, utilizando un diagrama de fluidos para evitar cualquier inestabilidad hemodinámica que pudiera afectar el objetivo de este estudio.

Parámetros de estudio postoperatorio. Los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados intermedios, para observación continua durante 24 horas. Se utilizó una escala analógica visual (EVA) de 10 puntos para evaluar el dolor; siendo 0 ningún dolor y el número 10 el peor dolor. La puntuación VAS se evaluó inmediatamente después del traslado de los pacientes desde la sala de quirófano (0 horas) y luego 2, 6, 8, 12, 18 y 24 horas después de la operación. Los siguientes parámetros fueron evaluados por un anestesiólogo cegado al objetivo del estudio:

• El tiempo requerido para la primera dosis de morfina y el consumo acumulado de morfina durante 24 horas se registraron como resultado primario. La morfina se administró a una dosis de 0,05 mg/kg cuando la puntuación EVA fue > 4.
• La función renal posoperatoria se evaluó mediante índices de laboratorio y US Doppler para compararla con los valores preoperatorios, como desenlace secundario. Las pruebas de laboratorio incluyeron creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN) y se compararon con los valores preoperatorios.