Анальгетический эффект блокады квадратной мышцы поясницы и ее послеоперационное влияние на функцию почек

• Место учебы: Университетские больницы Айн-Шамс.
• У всех пациентов будет получено письменное информированное согласие.
• В это исследование были включены пациенты с физическим статусом I-III Американского общества анестезиологов (ASA) в возрасте от 35 до 65 лет, которым была назначена короткая колоректальная хирургия (2-4 часа), такая как сегментарная колэктомия и полипэктомия с использованием пупочный разрез или лапароскопический метод. Были исключены пациенты с серьезными сердечными или церебральными сосудистыми заболеваниями, нарушениями свертываемости крови (известные противопоказания для ЭП анестезии и при QL, который считается глубокой блокадой), нарушениями функции почек (повышенный уровень креатинина, уровень мочевины мочевины или история почечной недостаточности) и неврологическими расстройствами. . Пациенты с известной аллергией на местные анестетики, инфекцией в месте пункции и индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м2 также были исключены. Кроме того, были исключены пациенты с интраоперационными осложнениями, такими как гемодинамическая нестабильность и неожиданное удлинение хирургического вмешательства. Пациентов, отказавшихся дать согласие на участие в исследовании, не включали без прекращения лечения.

Отобранные пациенты были рандомизированы с использованием автоматизированного компьютерного метода (www.randomizer.org). которые разделили их на 2 группы: контрольная группа (ЭК) получила эпидуральную анестезию, а группа исследования (КИ) получила блок QL. Вмешательства проводились опытными анестезиологами.

Доплер почек. Допплерографию почек выполнял опытный рентгенолог с опытом работы в области допплерографии не менее 5 лет, не зная данных пациентов. Допплеровское исследование почек проводилось в обеих группах до и после операции. Пациентов просили лечь на спину или на бок. Ультразвуковой (УЗ) датчик накладывали по передней или средней подмышечной линии датчиком в поперечном направлении до адекватной визуализации почки. Интраренальные и основные почечные артерии оценивали с помощью цветовой и пульсовой допплерографии. Оценку внутрипочечных артерий повторяли на уровне верхнего, среднего и нижнего полюсов каждой почки. Также был билатерально измерен почечный RI главной почечной артерии. Были собраны все измерения для каждого пациента и рассчитан средний RI. Нормальным RI считают, когда значение <0,7. Допплерографию почек оценивали в течение 24 часов до операции и в течение 2-3 часов после окончания операции.

Подготовка пациента. Пациенты, которые голодали в течение 8 часов, с полными клиническими и лабораторными результатами, были обследованы на наличие любых критериев исключения с особыми проблемами в отношении функции почек. За 12 часов до запланированного времени операции была проведена почечная допплерография для измерения почечного RI всех пациентов, до начала голодания перед операцией и после проверки адекватной гидратации на основе его диаграммы жидкости в отделении.

Внутри операционной. Применялся стандартный мониторинг, включающий электрокардиограмму (ЭКГ), насыщение кислородом, неинвазивное артериальное давление и капнограмму углекислого газа в конце выдоха (ETCO2). Инфузию раствора Рингера лактата (8 мл/кг) начинали через канюлю с широким просветом. Мидазолам 0,05 мг/кг в/в вводили в качестве премедикации перед индукцией анестезии 2 мкг/кг фентанила, 2 мг/кг пропофола и 0,5 мг/кг атракурия. Ввели эндотрахеальную трубку, чтобы начать искусственную вентиляцию легких, поддерживая ETCO2 в диапазоне 35-45 мм рт.ст. Поддерживающая анестезия проводилась 1,5% изофлураном и кислородом и дополнялась внутривенным введением атракурия 0,5 мг/кг каждые 20 минут. Мочеиспускание контролировали с помощью мочевого катетера. Внутривенно вводили дозу фентанила 1 мкг/кг в ответ на повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений >20% от исходного измерения. Проводили непрерывный мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации пульса. Для обеспечения адекватного водного баланса регистрировали поступление жидкости, выделение жидкости (с мочой и потерей третьего пространства), кровопотерю и центральное венозное давление. Ингаляционный анестетик изофлуран был прекращен в конце операции, после чего было введено внутривенно неостигмин в дозе 0,05 мг/кг и атропин в дозе 0,02 мг/кг для устранения остаточной нервно-мышечной блокады. После восстановления спонтанного дыхания трахею экстубировали.

Эпидуральная анальгезия. Эпидуральная анестезия проводилась до индукции общей анестезии опытным анестезиологом с опытом местной и регионарной анестезии не менее 5 лет. Больные находились в положении сидя с наклоном вперед, ноги опирались на стул. Была проведена полная асептика кожи повидон-йодом (7,5%) с последующей драпировкой. Эпидуральная игла Tuohy 18G была введена в межпозвонковое пространство T9-T10 с использованием техники вакуумной катетерной аспирации с последующим введением эпидурального катетера. Эпидуральная анестезия активировалась в конце операции болюсным введением 10 мл 0,25% бупивакаина с последующей непрерывной эпидуральной инфузией 0,125% бупивакаина со скоростью 6 мл/час в течение 24 часов после операции.

Техника блока QL. Двусторонний задний доступ, QL-блокада под контролем УЗИ применялась после индукции анестезии опытным анестезиологом с не менее чем 5-летним опытом местной и регионарной анестезии на портативном УЗИ-аппарате Honda electronics HS-2100 (Honda Electronics CO., LTD.). , Япония). Больной находился в положении лежа на спине с подушкой под спиной. Повидон-йод (7,5%) применяли для стерилизации области над гребнем подвздошной кости на уровне передней подмышечной линии с последующим драпированием перед применением высокочастотного поверхностного датчика (9-11 МГц). Датчик регулировали до визуализации наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Затем зонд перемещали кзади до визуализации грудопоясничной фасции, покрывающей QL-мышцу. Иглу вводили чуть выше верхнего края зонда и прокалывали мышцы до тех пор, пока не достигали задней части QL-мышцы. Аспирация была сделана, чтобы убедиться, что нет крови, и чтобы обеспечить внесосудистую инъекцию, чтобы избежать нежелательного системного эффекта. Правильное место было подтверждено инъекцией физиологического раствора (гидродиссекция); В каждую сторону вводили по 25 мл 0,25% бупивакаина.

Баланс жидкости поддерживался на протяжении всей операции с использованием жидкостной карты, чтобы избежать любой гемодинамической нестабильности, которая могла бы повлиять на цель этого исследования.

Послеоперационные параметры исследования. Пациенты были переведены в отделение промежуточного ухода для непрерывного наблюдения в течение 24 часов. Для оценки боли использовали 10-балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ); где 0 означает отсутствие боли, а число 10 — сильная боль. Оценка по ВАШ проводилась сразу после перевода пациентов из операционной (0 часов), а затем через 2, 6, 8, 12, 18 и 24 часа после операции. Для целей исследования слепым анестезиологом оценивались следующие параметры:

• Время, необходимое для приема первой дозы морфина, и суммарное потребление морфина в течение 24 часов регистрировали как первичный результат. Морфин вводили в дозе 0,05 мг/кг, когда оценка по ВАШ была >4.
• Послеоперационную функцию почек оценивали с использованием лабораторных и ультразвуковых допплеровских индексов для сравнения с дооперационными значениями в качестве вторичного результата. Лабораторные тесты включали креатинин сыворотки и азот мочевины крови (АМК) и сравнивались с предоперационными значениями.