L'effet analgésique du bloc quadratus lumborum et son implication postopératoire sur la fonction rénale

• Lieu d'étude : CHU Ain Shams.
• Un consentement éclairé écrit sera recueilli auprès de tous les patients.
• Des patients avec un statut physique I-III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), âgés de 35 à 65 ans ont été inclus dans cette étude et programmés pour une chirurgie colorectale courte (2-4 heures), telle que des colectomies segmentaires et une polypectomie utilisant soit incision ombilicale ou technique laparoscopique. Les patients atteints de maladies cardiaques ou vasculaires cérébrales majeures, de troubles hémorragiques (contre-indication connue pour l'anesthésie EP et dans le QL qui est considéré comme un bloc profond), de fonctions rénales anormales (créatinine élevée, taux d'azote uréique sanguin ou antécédents de maladie rénale) et de troubles neurologiques ont été exclus . Les patients présentant une allergie connue aux anesthésiques locaux, une infection au site de ponction et un indice de masse corporelle (IMC) > 35 kg/m2 ont également été exclus. En outre, les patients présentant des complications peropératoires telles qu'une instabilité hémodynamique et une durée chirurgicale prolongée inattendue ont été exclus. Les patients ayant refusé de consentir à l'étude n'ont pas été inclus, sans arrêt de leur prise en charge.

Les patients sélectionnés ont été randomisés à l'aide d'une méthode automatisée assistée par ordinateur (www.randomizer.org), qui les a divisés en 2 groupes : le groupe témoin (EP) a reçu une anesthésie péridurale, tandis que le groupe d'étude (QL) a reçu un bloc QL. Les interventions ont été réalisées par des anesthésistes expérimentés.

Doppler rénal. Un radiologue expérimenté a effectué le Doppler rénal avec au moins 5 ans d'expérience dans le domaine du doppler, en aveugle aux données des patients. Une étude Doppler rénale a été réalisée pour les deux groupes en préopératoire et en postopératoire. Les patients ont été invités à s'allonger sur le dos ou en position latérale. La sonde à ultrasons (US) a été appliquée sur la ligne antérieure ou médio-axillaire avec la sonde dans une direction transversale jusqu'à ce que le rein soit correctement visualisé. Les artères rénales intrarénales et principales ont été évaluées par Doppler couleur et onde de pouls. L'évaluation des artères intrarénales a été répétée aux niveaux des pôles supérieur, moyen et inférieur de chaque rein. De plus, l'IR rénale de l'artère rénale principale a été mesurée bilatéralement. Toutes les mesures de chaque patient ont été recueillies et l'IR moyen a été calculé. L'IR normal est considéré lorsque la valeur était <0,7. Le Doppler rénal a été évalué dans les 24 heures préopératoires et dans les 2 à 3 heures suivant la fin de l'intervention.

Préparation des patients. Les patients qui ont jeûné pendant 8 heures, avec des résultats cliniques et de laboratoire complets, ont été examinés pour tout critère d'exclusion avec des préoccupations spécifiques concernant la fonction rénale. 12 heures avant l'heure prévue pour la chirurgie, un Doppler rénal a été effectué pour mesurer l'IR rénal de tous les patients, avant de commencer à jeûner pour la chirurgie et après avoir vérifié une hydratation adéquate, sur la base de son tableau des fluides de service.

À l'intérieur de la salle d'opération. La surveillance standard, y compris l'électrocardiogramme (ECG), la saturation en oxygène, la pression artérielle non invasive et le capnogramme pour le dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2), a été appliquée. L'infusion de la solution de lactate de Ringer (8 ml/kg) a été démarrée à travers une canule à large alésage. Le midazolam IV 0,05 mg/kg a été administré comme prémédication avant l'induction de l'anesthésie par 2 μg/kg de fentanyl, 2 mg/kg de propofol et 0,5 mg/kg d'atracurium. Un tube endotrachéal a été inséré pour initier une ventilation mécanique tout en maintenant l'ETCO2 dans la plage de 35 à 45 mmHg. L'entretien de l'anesthésie a été réalisé avec 1,5 % d'isoflurane et d'oxygène et complété avec de l'atracurium IV 0,5 mg/kg toutes les 20 minutes. Le débit urinaire a été suivi à l'aide d'une sonde urinaire. Une dose IV de fentanyl de 1 μg/kg a été administrée en réponse à une augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque > 20 % de la mesure initiale. L'ECG continu, la tension artérielle et la saturation du pouls ont été surveillés. Pour assurer un équilibre hydrique adéquat, l'apport liquidien, le débit liquidien (urine et perte du troisième espace), la perte de sang et la pression veineuse centrale ont été enregistrés. L'anesthésie par inhalation d'isoflurane a été interrompue à la fin de l'intervention, suivie de l'administration de néostigmine IV à 0,05 mg/kg et d'atropine à 0,02 mg/kg, pour inverser le bloc neuromusculaire résiduel. La trachée a été extubée après le retour de la respiration spontanée.

Analgésie péridurale. L'analgésie péridurale a été réalisée avant l'induction de l'anesthésie générale par un anesthésiste expérimenté ayant au moins 5 ans d'expérience en anesthésie locale et régionale. Les patients étaient en position assise, penchés en avant, les jambes appuyées sur une chaise. Une asepsie cutanée complète à la povidone iodée (7,5 %) a été appliquée suivie d'un drapage. Une aiguille péridurale Tuohy de calibre 18 a été insérée dans l'espace intervertébral T9-T10, en utilisant une technique d'aspiration par cathéter sous vide suivie de l'insertion du cathéter péridural. La péridurale a été activée à la fin de l'opération en utilisant 10 mL de bupivacaïne à 0,25 % en bolus suivi d'une perfusion péridurale continue en utilisant de la bupivacaïne à 0,125 %, à un débit de 6 mL/heure, à poursuivre jusqu'à 24 heures après l'opération.

Technique du bloc QL. Une approche postérieure bilatérale, un bloc QL guidé par échographie a été appliqué après l'induction de l'anesthésie par un anesthésiste expérimenté ayant au moins 5 ans d'expérience en anesthésie locale et régionale, à l'aide de la machine US portable Honda Electronics HS-2100 (Honda Electronics CO., LTD , Japon). Le patient était en décubitus dorsal avec un oreiller sous le dos. La polyvidone iodée (7,5 %) a été utilisée pour stériliser la zone au-dessus de la crête iliaque au niveau de la ligne axillaire antérieure, suivie d'un drapage avant l'application d'une sonde superficielle à haute fréquence (9-11 MHz). La sonde a été ajustée jusqu'à la visualisation du muscle oblique externe, du muscle oblique interne et du muscle transverse de l'abdomen. Ensuite, la sonde a été déplacée vers l'arrière jusqu'à ce que le fascia thoraco-lombaire recouvrant le muscle QL soit visualisé. L'aiguille a été insérée juste au-dessus du bord supérieur de la sonde et a percé les muscles jusqu'à ce qu'elle atteigne la face postérieure du muscle QL. L'aspiration a été faite pour s'assurer qu'il n'y a pas de sang et pour assurer une injection extravasculaire afin d'éviter l'effet systémique indésirable. Le site correct a été confirmé par injection de solution saline (hydrodissection) ; 25 mL de bupivacaïne à 0,25 % ont été injectés de chaque côté.

L'équilibre hydrique a été maintenu tout au long de l'opération, en utilisant un tableau des fluides pour éviter toute instabilité hémodynamique qui pourrait affecter l'objectif de cette étude.

Paramètres de l'étude postopératoire. Les patients ont été transférés à l'unité de soins intermédiaires, pour une observation continue pendant 24 heures. Une échelle visuelle analogique (EVA) à 10 points a été utilisée pour évaluer la douleur ; 0 étant aucune douleur et 10 étant la pire douleur. Le score EVA était évalué immédiatement après le transfert des patients de la salle d'opération (0 heure) puis 2, 6, 8, 12, 18 et 24 heures postopératoires. Les paramètres suivants ont été évalués par un anesthésiste en aveugle dans le but de l'étude :

• Le temps requis pour la première dose de morphine et la consommation cumulée de morphine pendant 24 heures ont été enregistrés comme résultat principal. La morphine était administrée à la dose de 0,05 mg/kg lorsque le score EVA était > 4.
• La fonction rénale postopératoire a été évaluée à l'aide d'indices de laboratoire et d'indices Doppler américains pour la comparer aux valeurs préopératoires, en tant que résultat secondaire. Les tests de laboratoire comprenaient la créatinine sérique et l'azote uréique du sang (BUN) et ont été comparés aux valeurs préopératoires.