O efeito analgésico do bloqueio do quadrado lombar e sua implicação pós-operatória na função renal

• Local de estudo: Ain Shams University Hospitals.
• O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes.
• Pacientes com estado físico I-III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), com idade entre 35 e 65 anos, foram incluídos neste estudo e agendados para cirurgia colorretal curta (2-4 horas), como colectomias segmentares e polipectomia usando o sub incisão umbilical ou técnica laparoscópica. Pacientes com grandes doenças vasculares cardíacas ou cerebrais, distúrbios hemorrágicos (contraindicação conhecida para anestesia EP e em QL que é considerado um bloqueio profundo), funções renais anormais (creatinina elevada, nível de BUN ou história de doença renal) e distúrbios neurológicos foram excluídos . Pacientes com alergia conhecida a anestésicos locais, infecção no local da punção e índice de massa corporal (IMC) >35 kg/m2 também foram excluídos. Além disso, pacientes com complicações intra-operatórias, como instabilidade hemodinâmica e tempo cirúrgico prolongado inesperado, foram excluídos. Os pacientes que se recusaram a consentir no estudo não foram incluídos, sem qualquer descontinuação de seu manejo.

Os pacientes selecionados foram randomizados usando um método automatizado assistido por computador (www.randomizer.org), que os dividiu em 2 grupos: o grupo controle (EP) recebeu anestesia peridural, enquanto o grupo de estudo (QL) recebeu um bloqueio QL. As intervenções foram realizadas por anestesiologistas experientes.

Doppler renal. Um radiologista experiente realizou o Doppler renal com pelo menos 5 anos de experiência no campo doppler sem conhecer os dados dos pacientes. Um estudo Doppler renal foi realizado para ambos os grupos no pré-operatório e no pós-operatório. Os pacientes foram solicitados a deitar em decúbito dorsal ou em decúbito lateral. A sonda de ultrassom (US) foi aplicada na linha axilar anterior ou média com a sonda no sentido transversal até que o rim fosse adequadamente visualizado. As artérias intrarrenais e renais principais foram avaliadas por Doppler colorido e de onda de pulso. A avaliação das artérias intrarrenais foi repetida nos níveis dos polos superior, médio e inferior de cada rim. Além disso, o IR renal da artéria renal principal foi medido bilateralmente. Todas as medidas de cada paciente foram coletadas e o IR médio foi calculado. O IR normal é considerado quando o valor foi <0,7. O Doppler renal foi avaliado nas 24 horas pré-operatórias e nas 2-3 horas após o término da cirurgia.

Preparação do paciente. Pacientes em jejum de 8 horas, com resultados clínicos e laboratoriais completos, foram examinados para quaisquer critérios de exclusão com preocupações específicas em relação à função renal. 12 horas antes da hora marcada para a cirurgia, foi realizado Doppler renal para medir o IR renal de todos os pacientes, antes de iniciar o jejum para a cirurgia e após verificação da hidratação adequada, com base no gráfico de fluidos da enfermaria.

Dentro da sala de cirurgia. A monitorização padrão, incluindo eletrocardiograma (ECG), saturação de oxigênio, pressão arterial não invasiva e capnograma para dióxido de carbono expirado (ETCO2), foi aplicada. A infusão de solução de Ringer com lactato (8 mL/kg) foi iniciada através de uma cânula de calibre largo. Midazolam IV 0,05 mg/kg foi administrado como pré-medicação antes da indução da anestesia com 2 μg/kg de fentanil, 2 mg/kg de propofol e 0,5 mg/kg de atracúrio. Um tubo endotraqueal foi inserido para iniciar a ventilação mecânica, mantendo o ETCO2 na faixa de 35-45 mmHg. A manutenção da anestesia foi feita com isoflurano a 1,5% e oxigênio e complementada com atracúrio IV 0,5 mg/kg a cada 20 minutos. O débito urinário foi acompanhado por sonda vesical. Dose IV de fentanil de 1 μg/kg foi administrada, em resposta a um aumento na pressão arterial ou na frequência cardíaca de > 20% da medição inicial. ECG contínuo, pressão arterial e saturação de pulso foram monitorados. Para garantir um equilíbrio adequado de fluidos, a entrada de fluidos, a saída de fluidos (urina e perda do terceiro espaço), a perda de sangue e a pressão venosa central foram registradas. O anestésico inalatório isoflurano foi suspenso no final da cirurgia, seguido da administração de neostigmina 0,05 mg/kg IV e 0,02 mg/kg de atropina, para reverter o bloqueio neuromuscular residual. A traquéia foi extubada após retorno da respiração espontânea.

Analgesia peridural. A analgesia peridural foi realizada antes da indução da anestesia geral por um anestesiologista experiente com pelo menos 5 anos de experiência em anestesia local e regional. Os pacientes foram posicionados sentados, inclinados para a frente, com as pernas apoiadas em uma cadeira. Aplicou-se assepsia completa da pele com iodopovidona (7,5%) seguida de aplicação de campos cirúrgicos. Uma agulha peridural Tuohy calibre 18 foi inserida no espaço intervertebral T9-T10, usando uma técnica de aspiração por cateter a vácuo seguida pela inserção do cateter peridural. A peridural foi ativada ao final da operação com 10 mL de bupivacaína a 0,25% em bolus, seguida de infusão peridural contínua de bupivacaína a 0,125%, na velocidade de 6 mL/hora, continuada por até 24 horas de pós-operatório.

Técnica de bloqueio QL. Uma abordagem posterior bilateral, um bloqueio do QL guiado por US foi aplicado após a indução da anestesia por um anestesiologista experiente com pelo menos 5 anos de experiência em anestesia local e regional, usando máquina de US portátil Honda electronics HS-2100 (Honda Electronics CO., LTD , Japão). O paciente estava em decúbito dorsal com um travesseiro sob as costas. A iodopovidona (7,5%) foi usada para esterilizar a área acima da crista ilíaca ao nível da linha axilar anterior, seguida de curativos antes da aplicação de uma sonda superficial de alta frequência (9-11 MHz). A sonda foi ajustada até a visualização do músculo oblíquo externo, do músculo oblíquo interno e do músculo transverso do abdome. Em seguida, a sonda foi movida posteriormente até que a fáscia toracolombar que recobre o músculo QL fosse visualizada. A agulha foi inserida logo acima da borda superior da sonda e perfurou os músculos até atingir o aspecto posterior do músculo QL. A aspiração foi feita para garantir que não haja sangue e para garantir a injeção extravascular para evitar o efeito sistêmico indesejável. O local correto foi confirmado por meio de injeção de soro fisiológico (hidrodissecção); Foram injetados 25 mL de bupivacaína a 0,25% em cada lado.

O equilíbrio hídrico foi mantido durante toda a operação, utilizando um gráfico de fluidos para evitar qualquer instabilidade hemodinâmica que pudesse afetar o objetivo deste estudo.

Parâmetros do estudo pós-operatório. Os pacientes foram transferidos para a unidade de cuidados intermediários, para observação contínua por 24 horas. Uma escala visual analógica (VAS) de 10 pontos foi usada para avaliar a dor; com 0 sendo sem dor e o número 10 sendo a pior dor. O escore VAS foi avaliado imediatamente após a transferência dos pacientes da sala de cirurgia (0 horas) e 2, 6, 8, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório. Os seguintes parâmetros foram avaliados por um anestesiologista cego para o objetivo do estudo:

• O tempo necessário para a primeira dose de morfina e o consumo cumulativo de morfina por 24 horas foram registrados como desfecho primário. A morfina foi administrada na dose de 0,05 mg/kg quando o escore VAS era >4.
• A função renal pós-operatória foi avaliada por meio de índices laboratoriais e de US Doppler para compará-la com os valores pré-operatórios, como desfecho secundário. Os exames laboratoriais incluíram creatinina sérica e nitrogênio ureico no sangue (BUN) e foram comparados com os valores pré-operatórios.