Den smertestillende effekten av Quadratus Lumborum-blokken og dens postoperative implikasjon på nyrefunksjonen

• Studiested: Ain Shams universitetssykehus.
• Skriftlig informert samtykke vil bli tatt fra alle pasienter.
• Pasienter med en American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, i alderen mellom 35 og 65 år ble inkludert i denne studien og planlagt for kort kolorektal kirurgi (2-4 timer), slik som segmentelle kolektomier og polypektomi ved bruk av enten sub navlesnitt eller laparoskopisk teknikk. Pasienter med alvorlige hjerte- eller cerebrale vaskulære sykdommer, blødningsforstyrrelser (kjent kontraindikasjon for EP-anestesi og i QL som regnes som en dyp blokkering), unormale nyrefunksjoner (forhøyet kreatinin, BUN-nivå eller historie med nyresykdom) og nevrologiske lidelser ble ekskludert . Pasienter med kjent allergi mot lokalbedøvelse, infeksjon på stikkstedet og kroppsmasseindeks (BMI) på >35 kg/m2 ble også ekskludert. Pasienter med intraoperative komplikasjoner som hemodynamisk ustabilitet og uventet forlenget kirurgisk varighet ble også ekskludert. Pasienter som nektet å samtykke til studien ble ikke registrert, uten at behandlingen ble avsluttet.

De utvalgte pasientene ble randomisert ved hjelp av en automatisert datamaskinassistert metode (www.randomizer.org), som delte dem inn i 2 grupper: kontrollgruppen (EP) fikk epidural anestesi, mens studiegruppen (QL) fikk en QL-blokk. Intervensjonene ble gjort av godt erfarne anestesileger.

Renal Doppler. En erfaren radiolog utførte nyre-doppler med minst 5 års erfaring i doppler-feltet og ble blindet for pasientens data. En nyre-dopplerstudie ble utført for både grupper preoperativt og postoperativt. Pasientene ble bedt om å ligge på rygg eller i sideleie. Ultralydsonden (US) ble påført den fremre eller midtaksillære linjen med sonden i tverrretning inntil nyren var tilstrekkelig visualisert. De intrarenale og hovednyrearteriene ble vurdert ved bruk av farge- og pulsbølge-doppler. Den intrarenale arterievurderingen ble gjentatt ved øvre, midtre og nedre polnivåer av hver nyre. Nyre-RI av hovednyrearterien ble også målt bilateralt. Alle målinger for hver pasient ble samlet og gjennomsnittlig RI ble beregnet. Normal RI vurderes når verdien var <0,7. Renal Doppler ble vurdert innen 24 timer før operasjonen og innen 2-3 timer etter fullført operasjon.

Pasientforberedelse. Pasienter som fastet i 8 timer, med fullstendige kliniske og laboratorieresultater, ble undersøkt for eventuelle eksklusjonskriterier med spesifikke bekymringer med hensyn til nyrefunksjon. 12 timer før planlagt operasjonstid ble nyre-doppler utført for å måle nyre-RI hos alle pasienter, før man begynte å faste for operasjonen og etter at tilstrekkelig hydrering ble kontrollert, basert på avdelingens væskekart.

Inne på operasjonssalen. Standard overvåking, inkludert elektrokardiogram (EKG), oksygenmetning, ikke-invasivt blodtrykk og kapnogram for endetidal karbondioksid (ETCO2), ble brukt. Infusjon av Ringers laktatløsning (8 ml/kg) ble startet gjennom en kanyle med bred åpning. IV midazolam 0,05 mg/kg ble gitt som premedisinering før induksjon av anestesi med 2 μg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol og 0,5 mg/kg atracurium. Et endotrakealt rør ble satt inn for å starte mekanisk ventilasjon mens ETCO2 ble holdt i området 35-45 mmHg. Vedlikehold av anestesi ble utført med 1,5 % isofluran og oksygen og påfylt med IV atracurium 0,5 mg/kg hvert 20. minutt. Urinproduksjonen ble fulgt opp ved hjelp av urinkateter. IV fentanyldose på 1 μg/kg ble administrert, som respons på en økning i blodtrykk eller hjertefrekvens på >20 % av baseline-målingen. Kontinuerlig EKG, blodtrykk og pulsmetning ble overvåket. For å sikre en tilstrekkelig væskebalanse ble væsketilførsel, væskeproduksjon (tap urin og tredje plass), blodtap og sentralt venetrykk registrert. Inhalasjonsanestesimidlet isofluran ble avbrutt ved slutten av operasjonen, etterfulgt av administrering av IV neostigmin på 0,05 mg/kg og atropin på 0,02 mg/kg, for å reversere den gjenværende nevromuskulære blokkeringen. Luftrøret ble ekstubert etter at spontan pusting kom tilbake.

Epidural analgesi. Epidural analgesi ble utført før induksjon av generell anestesi av en godt erfaren anestesilege med minst 5 års erfaring i lokal og regional anestesi. Pasientene var i sittende stilling og lente seg fremover med bena støttet på en stol. Fullstendig hudasepsis med povidon-jod (7,5%) ble påført etterfulgt av drapering. En 18-gauge Tuohy epiduralnål ble satt inn i det intervertebrale rommet T9-T10, ved bruk av en vakuumkateteraspirasjonsteknikk etterfulgt av epiduralkateterinnføring. Epiduralen ble aktivert ved slutten av operasjonen ved bruk av 10 ml 0,25 % bupivakain som en bolus etterfulgt av en kontinuerlig epidural infusjon med 0,125 % bupivakain, med en hastighet på 6 ml/time, for å fortsette i opptil 24 timer postoperativt.

QL blokkteknikk. En bilateral posterior tilnærming, en USA-veiledet QL-blokk ble påført etter anestesi-induksjon av en godt erfaren anestesilege med minst 5 års erfaring i lokal og regional anestesi, ved bruk av Honda electronics HS-2100 bærbar amerikansk maskin (Honda Electronics CO., LTD , Japan). Pasienten lå i ryggleie med en pute under ryggen. Povidon-jod (7,5 %) ble brukt til å sterilisere området over hoftekammen i nivå med den fremre aksillærlinjen, etterfulgt av drapering før påføring av en høyfrekvent overfladisk sonde (9-11 MHz). Sonden ble justert inntil visualisering av den ytre skråmuskelen, den indre skråmuskelen og transversus abdominis-muskelen. Deretter ble sonden flyttet bakover inntil thoracolumbar fascia som dekker QL-muskelen ble visualisert. Nålen ble satt inn like over den øvre kanten av sonden og gjennomboret musklene til den nådde den bakre delen av QL-muskelen. Aspirasjon ble gjort for å sikre at det ikke er blod og for å sikre ekstravaskulær injeksjon for å unngå den uønskede systemiske effekten. Riktig sted ble bekreftet gjennom saltvannsinjeksjon (hydrodisseksjon); 25 ml 0,25 % bupivakain ble injisert på hver side.

Væskebalansen ble opprettholdt gjennom hele operasjonen ved å bruke et væskediagram for å unngå hemodynamisk ustabilitet som kan påvirke formålet med denne studien.

Postoperative studieparametere. Pasientene ble overført til mellomavdelingen for kontinuerlig observasjon i 24 timer. En 10-punkts visuell analog skala (VAS) ble brukt for å vurdere smerte; med 0 er ingen smerte og nummer 10 er den verste smerten. VAS-skåren ble vurdert umiddelbart etter pasientens overføring fra teaterrommet (0 timer), deretter 2, 6, 8, 12, 18 og 24 timer postoperativt. Følgende parametere ble vurdert av en blindet anestesilege til formålet med studien:

• Tiden som kreves for den første morfindosen og det kumulative morfinforbruket i 24 timer ble registrert som et primært resultat. Morfin ble gitt i en dose på 0,05 mg/kg når VAS-skåren var >4.
• Postoperativ nyrefunksjon ble vurdert ved bruk av laboratorie- og amerikanske Doppler-indekser for å sammenligne den med preoperative verdier, som et sekundært resultat. Laboratorietester inkluderte serumkreatinin og blod urea nitrogen (BUN) og ble sammenlignet med preoperative verdier.