Skuteczność i bezpieczeństwo blokady nerwu zasłonowego podczas resekcji przezcewkowej w nieinwazyjnych guzach ściany bocznej pęcherza moczowego o pośrednim i wysokim ryzyku

Rak pęcherza moczowego jest jednym z dziesięciu najczęstszych rodzajów raka na świecie, z około 550 000 nowych przypadków rocznie. Według danych GLOBOCAN (Global Cancer Incidence, Mortality and Prevalence) rak pęcherza moczowego stanowi 3% rozpoznań raka na całym świecie. Jest to bardziej powszechne, zwłaszcza w krajach rozwiniętych. Łącznie 90% rozpoznań raka pęcherza moczowego dotyczy osób w wieku 55 lat lub starszych, a choroba ta występuje cztery razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. NMIBC są podzielone na cztery grupy jako niskie, średnie, wysokie i bardzo wysokie ryzyko według EORTC (Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka). Wczesny nawrót zgłoszono u 15%, późny nawrót u 25%, a progresję u 9% w przypadku leczenia BCG w NMIBC średniego i wysokiego ryzyka. TURBT to podstawowe podejście w diagnostyce i leczeniu.

Nerw zasłonowy przechodzi przez otwór zasłonowy kości łonowej i unerwia mięśnie przywodzicieli uda. Znajduje się w jamie miednicy w pobliżu sterczowej cewki moczowej, szyi pęcherza moczowego i dolno-bocznej ściany pęcherza moczowego. W TURBT, gdy pęcherz jest wypełniony płynem irygacyjnym, nerw zasłonowy znajduje się bardzo blisko bocznej ściany pęcherza. Podczas wykonywania TURBT guzów ściany bocznej pęcherza moczowego podczas resekcji chirurgicznej może dojść do stymulacji sąsiadującego nerwu zasłonowego, co skutkuje skurczem przywodziciela i szarpnięciem nogi. Ten stan, zwany odruchem obturatora, występuje między 55,3% a 100% bocznych guzów pęcherza moczowego.

Poważne powikłania mogą wystąpić w TURBT, z których jednym jest perforacja pęcherza moczowego, która może wymagać laparotomii i otwartej naprawy. Perforacja wiąże się również ze złym rokowaniem chorych ze względu na rozsiew nowotworu do jamy brzusznej i brak możliwości zastosowania jednorazowej, natychmiastowej wlewki chemioterapii dopęcherzowej. Jednym z najważniejszych czynników wpływających na powodzenie TURBT jest obecność resztkowego guza w wyniku niecałkowitej resekcji. Niecałkowita resekcja wiąże się zarówno z nawrotami ogólnymi, jak i szczególnie miejscowymi, a także skraca czas przeżycia wolnego od choroby. Jednym z najważniejszych wskaźników całkowitej resekcji jest obecność mięśnia wypieracza w preparacie TURBT. Jednak w 10% wszystkich przypadków zgłoszono brak tkanki mięśnia wypieracza w próbce TURBT. Zaproponowano różne metody, takie jak podawanie środków zwiotczających mięśnie w znieczuleniu ogólnym, mniejsze wypełnienie pęcherza moczowego, zmniejszenie prądu elektrycznego, zastosowanie pętli klasycznej pod kątem 90 stopni, wykorzystanie bipolarnej energii plazmakinetycznej oraz wykonanie resekcji guza małymi kawałkami, aby zapobiec niepowodzenia i powikłania z powodu odruchu zasłonowego, które mogą wystąpić w TURBT.

W połączeniu ze znieczuleniem podpajęczynówkowym ONB jest jedną z najskuteczniejszych metod stosowanych do hamowania odruchu zasłonowego. Znaczenie znieczulenia podpajęczynówkowego wzrosło szczególnie w związku z wybuchem epidemii COVID-19. W miarę możliwości zaleca się przeprowadzanie operacji w znieczuleniu miejscowym/regionalnym, zwłaszcza w okresie pandemii, w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. W ten sposób ma to na celu zmniejszenie ryzyka procedur generujących aerozol i późniejszego przeniesienia wirusa. ONB zyskało na znaczeniu w ostatnich latach w wyniku wykonywania go razem ze znieczuleniem podpajęczynówkowym.