Porównanie 2-dniowego i 5-dniowego stosowania oktreotydu po terapii endoskopowej w zapobieganiu ponownemu krwawieniu z żylaków przełyku we wczesnym stadium: badanie z randomizacją i grupą kontrolną

Krwotok żylakowy, będący przyczyną 70% wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GIT) u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, pozostaje jednym z najcięższych i bezpośrednio zagrażających życiu powikłań u pacjentów z marskością wątroby i stanowi drugie po wodobrzuszu najczęstsze zdarzenie dekompensacyjne.

Żylaki żołądkowo-przełykowe stwierdza się u około 30% pacjentów z wyrównaną marskością wątroby i 60% pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby. Krwawienie z żylaków przełyku (EVB) występuje u 10-20% pacjentów z marskością wątroby rocznie, a każdy epizod krwawienia może wiązać się ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną.

Śmiertelność podczas pierwszego epizodu ocenia się na 15-20%, ale jest ona wyższa u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby (Child Pugh C) i wynosi około 30%, podczas gdy jest bardzo niska u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby (Child Pugh A). Główne czynniki prognostyczne krwawienia w praktyce klinicznej są to: duże i małe żylaki, czerwone plamy, Child Pugh C w porównaniu z Child Pugh A-B.

Leczenie krwawienia z żylaków należy rozpocząć natychmiast po potwierdzeniu klinicznym krwawienia, niezależnie od braku potwierdzenia endoskopią górną. Terapia początkowa powinna być ukierunkowana na przywrócenie objętości krwi. Leczenie lekami wazoaktywnymi i profilaktykę antybiotykową należy rozpocząć natychmiast po podejrzeniu AVB. Cele terapii w AVB obejmują kontrolę krwawienia, a także zapobieganie wczesnym nawrotom i zapobieganie śmiertelności w ciągu sześciu tygodni.

Rozpoczęcie podawania leków wazoaktywnych przed endoskopią zmniejsza częstość występowania czynnego krwawienia podczas endoskopii i ułatwia leczenie endoskopowe, poprawiając kontrolę krwawienia i potencjalnie przeżycie. Terlipresyna, somatostatyna czy oktreotyd są akceptowanymi lekami o udowodnionej skuteczności.

Po potwierdzeniu AVB należy stosować leki wazoaktywne przez pięć dni, aby uniknąć wczesnego ponownego krwawienia. Krótsze podawanie leków wazoaktywnych (48-72 h) można rozważyć w mniej ciężkich epizodach, chociaż potrzeba więcej danych. Optymalny czas trwania leczenia farmakologicznego nie został dobrze ustalony. W randomizowanych badaniach kontrolowanych czas trwania leków wazoaktywnych wahał się od 8 godzin do 6 dni.

Istniała duża zgoda co do tego, że odpowiednia długość terapii wynosiłaby od 2 do 5 dni, w zależności od opanowania krwotoku oraz obecności lub braku czynników predykcyjnych ponownego krwawienia.

Połączenie terapii endoskopowej i leków wazoaktywnych jest skuteczniejsze niż izolowane stosowanie każdej z tych opcji osobno, ponieważ łączy miejscowe działanie hemostatyczne na żylaki wywołane leczeniem endoskopowym i efekt hipotensji wrotnej uzyskiwany za pomocą leków. Ta kombinacja jest obecnie uważana za standard opieki w AVB.