Comparación de 2 días versus 5 días de octreotida después de la terapia endoscópica para prevenir el resangrado de várices esofágicas tempranas: un estudio controlado aleatorio

La hemorragia varicosa, causante del 70% de todos los eventos hemorrágicos del tracto gastrointestinal superior (GIT) en pacientes con hipertensión portal, sigue siendo una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales más inmediatas en pacientes con cirrosis y constituye el segundo evento descompensante más frecuente después de la ascitis.

Las várices gastroesofágicas se identifican en aproximadamente el 30 % de los pacientes con cirrosis compensada y en el 60 % de los pacientes con cirrosis descompensada. El sangrado por várices esofágicas (EVB) ocurre en el 10-20% de los pacientes cirróticos por año y cada episodio de sangrado puede estar asociado con la mortalidad hospitalaria.

La mortalidad durante el primer episodio se estima en un 15-20% pero es mayor en pacientes graves (Child Pugh C), en torno al 30%, mientras que es muy baja en pacientes con cirrosis compensada (Child Pugh A). Los principales predictores de sangrado en la práctica clínica son: várices grandes versus pequeñas, marcas rojas, Child Pugh C versus Child Pugh A-B.

El tratamiento del sangrado por várices debe iniciarse tan pronto como se confirme clínicamente el sangrado, independientemente de la falta de confirmación por endoscopia digestiva alta. La terapia inicial debe estar dirigida a restaurar el volumen de sangre. La terapia con fármacos vasoactivos y la profilaxis antibiótica deben iniciarse tan pronto como se sospeche BAV. Los objetivos de la terapia en BAV incluyen el control del sangrado, así como la prevención de la recurrencia temprana y la prevención de la mortalidad a las seis semanas.

Comenzar con fármacos vasoactivos antes de la endoscopia disminuye la incidencia de hemorragia activa durante la endoscopia y facilita la terapia endoscópica, mejorando el control de la hemorragia y potencialmente la supervivencia. La terlipresina, la somatostatina o el octreótido son fármacos aceptados y de eficacia demostrada.

Una vez que se confirma el BAV, se debe administrar terapia con medicamentos vasoactivos durante cinco días para evitar un resangrado temprano. Se puede considerar una administración más breve de fármacos vasoactivos (48-72 h) en episodios menos graves, aunque se requieren más datos. La duración óptima de la terapia farmacológica no está bien establecida. En ensayos controlados aleatorios, la duración de los fármacos vasoactivos ha variado entre 8 horas y 6 días.

Hubo un acuerdo importante en cuanto a que la duración adecuada del tratamiento estaría entre 2 y 5 días, según el control de la hemorragia y la presencia o ausencia de predictores de nuevas hemorragias.

La combinación de terapia endoscópica y fármacos vasoactivos es más eficaz que el uso aislado de cualquiera de estas opciones por sí sola, ya que combina el efecto hemostático local sobre las varices inducidas por el tratamiento endoscópico y el efecto hipotensor portal que se logra con los fármacos. Esta combinación se considera actualmente el estándar de atención en BAV.