Badanie fazy 1 żelu LUT017 w celu oceny bezpieczeństwa i gojenia się ran u dorosłych z owrzodzeniami żylnymi podudzi oraz przewlekłymi, trudno gojącymi się ranami skóry

Przegląd badania i kontekst kliniczny

Jest to badanie kliniczne fazy 1, otwarte, z eskalacją dawki, zaprojektowane w celu oceny bezpieczeństwa, tolerancji, farmakokinetyki i wstępnej aktywności biologicznej żelu LUT017 podawanego miejscowo pacjentom z owrzodzeniami żylnymi podudzi (VLUs) oraz innymi przewlekłymi, niegojącymi się ranami skórnymi. Badanie to stanowi pierwsze kliniczne badanie LUT017 w warunkach upośledzonego gojenia się ran skórnych i ma na celu ustalenie wstępnego profilu bezpieczeństwa, scharakteryzowanie narażenia ogólnoustrojowego po podaniu miejscowym oraz dostarczenie informacji do wyboru dawki dla przyszłych kontrolowanych badań.

Owrzodzenia żylne podudzi reprezentują najbardziej zaawansowaną kliniczną manifestację przewlekłej niewydolności żylnej i powstają w wyniku utrzymującego się nadciśnienia żylnego, dysfunkcji mikrokrążenia, uwięzienia leukocytów oraz przewlekłego sygnalizowania zapalnego w obrębie kończyn dolnych. Powstałe środowisko rany charakteryzuje się utrzymującą się aktywacją cytokin, nadmierną aktywnością metaloproteinaz macierzy, upośledzoną reaktywnością fibroblastów i keratynocytów, stresem oksydacyjnym oraz zmienionym obrotem macierzy pozakomórkowej. Procesy te prowadzą do opóźnionej migracji nabłonka, upośledzonej re-epitelializacji i przedłużonej przewlekłości rany. Pomimo zoptymalizowanej terapii kompresyjnej i miejscowego leczenia ran, znaczna część VLUs nie goi się w klinicznie akceptowalnych ramach czasowych. Obecnie nie ma zatwierdzonych środków farmakologicznych zaprojektowanych specjalnie do aktywacji szlaków sygnalizacyjnych regeneracji w przewlekłych łożyskach ran.

Hipoteza terapeutyczna leżąca u podstaw tego badania zakłada, że miejscowa aktywacja szlaków regeneracji naskórka może przywrócić zdolność proliferacyjną i migracyjną w przewlekłych ranach bez wywoływania toksyczności ogólnoustrojowej. LUT017 został opracowany w celu osiągnięcia tego celu poprzez paradoksalną aktywację szlaku kinaz aktywowanych mitogenami (MAPK) w keratynocytach z dzikim typem BRAF.

Uzasadnienie mechanistyczne

LUT017 jest małocząsteczkowym inhibitorem BRAF. Chociaż inhibitory BRAF zostały pierwotnie opracowane w celu supresji onkogennych mutacji BRAF V600 w czerniaku, wykazano, że w komórkach eksprymujących dziki typ BRAF, szczególnie w obecności aktywności RAS w górę szlaku, inhibicja BRAF może indukować paradoksalną aktywację sygnalizacji MAPK w dół szlaku. Efekt ten zachodzi poprzez dimeryzację RAF i transaktywację CRAF, prowadząc do zwiększonej fosforylacji ERK. W naskórkowych keratynocytach aktywacja ERK sprzyja proliferacji komórkowej, reorganizacji cytoszkieletu, migracji do łożyska rany oraz odtworzeniu integralności bariery nabłonkowej.

Przedkliniczne badania gojenia się ran przeprowadzone na mysich modelach ran cukrzycowych i wycięciowych wykazały przyspieszone zamknięcie rany po miejscowym podaniu analogu inhibitora BRAF blisko spokrewnionego z LUT017. Ocena histologiczna ujawniła zwiększoną liczbę fosforylowanych ERK-dodatnich i Ki67-dodatnich keratynocytów na brzegach ran, wcześniejsze rozpoczęcie re-epitelializacji oraz wzmocnioną migrację języka nabłonkowego. Dodatkowe analizy molekularne wykazały aktywację sygnalizacji Wnt/β-kateniny i indukcję folikularnej neogenezy w obrębie łożysk ran, sugerując, że paradoksalna aktywacja MAPK może indukować fenotyp regeneracyjny, a nie prostą hiperproliferację.

Co ważne, w dwuetapowych modelach karcinogenezy skóry, miejscowa ekspozycja na regeneracyjne dawki inhibitorów BRAF nie zwiększyła tworzenia brodawczaków ani częstości występowania raka płaskonabłonkowego, co wspiera bezpieczeństwo miejscowej aktywacji MAPK w kontekście kontrolowanej ekspozycji miejscowej.

Produkt badany

LUT017 jest niezatwierdzonym badanym inhibitorem BRAF o masie cząsteczkowej 546,94 Daltonów i wzorze cząsteczkowym C27H18ClF3N8. Związek ten został zoptymalizowany do podania miejscowego i sformułowany jako żel na bazie wody, zaprojektowany w celu promowania penetracji skórnej przy jednoczesnym minimalizowaniu wchłaniania ogólnoustrojowego. Formulacja zawiera glikol polietylenowy 400, Transcutol HP, 2-propanol, adypinian diizopropylu, alkohol benzylowy, polimer Carbopol 980 NF, wodorotlenek sodu oraz wodę oczyszczoną. Żel ma lekko lepką konsystencję, zakres pH około 5 do 7 i jest dostarczany w tubkach 50-gramowych do kontrolowanego użytku klinicznego. Produkt jest przechowywany w kontrolowanej temperaturze pokojowej i chroniony przed światłem.

Strategia formulacji została zaprojektowana w celu zrównoważenia penetracji naskórka i lokalnej aktywności farmakodynamicznej przy jednoczesnym ograniczeniu ekspozycji ogólnoustrojowej, redukując tym samym ryzyko związanych z klasą toksyczności ogólnoustrojowych obserwowanych przy doustnych inhibitorach BRAF.

Bezpieczeństwo i toksykologia przedkliniczna

LUT017 przeszedł kompleksowy program oceny przedklinicznej obejmujący toksyczność skórną, toksykologię ogólnoustrojową, genotoksyczność, fototoksyczność, podrażnienie oczu oraz ocenę bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Wielokrotne dawki badań toksyczności skórnej przeprowadzone zarówno na modelach gryzoni, jak i miniaturowych świń przez okres do 56 dni nie wykazały dowodów na toksyczność narządową ogólnoustrojową, żadnych klinicznie istotnych nieprawidłowości EKG ani uporczywych nieprawidłowości laboratoryjnych. Badanie histopatologiczne nie ujawniło uszkodzeń narządów związanych z leczeniem przy dawkach znacznie przekraczających przewidywane poziomy ekspozycji klinicznej. Poziom bez zaobserwowanego działania niepożądanego (NOAEL) dla podania skórnego ustalono na 5 mg/kg/dzień u obu gatunków.

Doustne badania wielokrotnych dawek wykazały zależne od dawki, ale odwracalne zmiany laboratoryjne przy wysokich ekspozycjach ogólnoustrojowych, z NOAEL 25 mg/kg/dzień u samic. Te ekspozycje przekraczają te przewidywane po miejscowym podaniu u ludzi.

Testy genotoksyczności były negatywne w bakteryjnych testach mutacji odwrotnej, in vitro testach mikronukleusów, in vivo badaniach mikronukleusów oraz testach kometowych. Testy fototoksyczności in vitro i in vivo nie wykazały potencjału fotoreaktywnego przy klinicznie istotnych stężeniach. Badania farmakologii bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego na psach rasy beagle i miniaturowych świniach monitorowanych telemetrycznie nie wykazały klinicznie znaczącego wydłużenia QT ani sygnału arytmogennego.

Zbiorczo, te dane wspierają rozpoczęcie oceny klinicznej z odpowiednim monitorowaniem i konserwatywną eskalacją dawki.

Projekt badania

Badanie to stosuje tradycyjny projekt eskalacji dawki 3+3 w trzech kolejnych kohortach stężeń miejscowych żelu LUT017: 0,03%, 0,1% i 0,25%. Od dwunastu do osiemnastu uczestników zostanie włączonych w zależności od częstości występowania toksyczności ograniczających dawkę. Decyzje o eskalacji dawki będą oparte na występowaniu zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem spełniających z góry określone kryteria toksyczności ograniczającej dawkę w ciągu czterech tygodni po pierwszym podaniu. Maksymalna tolerowana dawka jest zdefiniowana jako najwyższy poziom dawki, przy którym nie więcej niż jeden na sześciu uczestników doświadcza toksyczności ograniczającej dawkę.

Rejestracja w każdej kohorcie będzie rozłożona w czasie, aby umożliwić odpowiednią ocenę bezpieczeństwa przed podaniem dawki kolejnym uczestnikom. Nie jest dozwolona wewnątrz-pacjencka eskalacja ani modyfikacja dawki.

Okresy badania

Badanie składa się z czterech kolejnych faz. Podczas okresu badań przesiewowych, który może trwać do 28 dni, uczestnicy przechodzą oceny wyjściowe, w tym badanie fizykalne, testy laboratoryjne, elektrokardiografię, ocenę okulistyczną oraz dokumentację ran.

Po badaniach przesiewowych uczestnicy wchodzą w 14-dniowy okres wstępny, podczas którego podawana jest standaryzowana terapia kompresyjna i zoptymalizowana pielęgnacja ran. Ta faza wstępna służy potwierdzeniu przewlekłości ran w warunkach kontrolowanego leczenia oraz wykluczeniu owrzodzeń, które wykazują znaczne gojenie się przy samej standardowej terapii.

Kwalifikujący się uczestnicy przechodzą następnie do fazy leczenia, podczas której żel LUT017 jest aplikowany raz w tygodniu bezpośrednio na wyznaczoną ranę docelową przez okres do ośmiu tygodni lub do całkowitej re-epitelializacji. Aplikacja leku jest wykonywana w klinice przez wykwalifikowanych badaczy w celu zapewnienia standaryzowanego podania i zgodności.

Po zakończeniu leczenia uczestnicy wchodzą w przedłużoną fazę obserwacji z wizytami odbywającymi się trzy miesiące i sześć miesięcy po pierwszej dawce w celu oceny trwałości odpowiedzi rany i monitorowania opóźnionych zdarzeń niepożądanych. Całkowity udział uczestnika wynosi około sześciu i pół miesiąca.

Monitorowanie bezpieczeństwa

Ocena bezpieczeństwa jest głównym celem tego badania. Uczestnicy przechodzą szeregowe badania fizykalne, oceny parametrów życiowych, oceny laboratoryjne obejmujące pełną morfologię krwi i kompleksowy panel metaboliczny, elektrokardiogramy oraz systematyczne monitorowanie zdarzeń niepożądanych przez cały okres leczenia i obserwacji. Zdarzenia niepożądane są oceniane przy użyciu standardowych kryteriów toksyczności i oceniane pod kątem związku z lekiem badawczym.

Biorąc pod uwagę znane efekty klasowe ogólnoustrojowych inhibitorów BRAF, podkreśla się monitorowanie dermatologiczne. Badacze oceniają rozwój rogowacenia słonecznego, skórnego raka płaskonabłonkowego, brodawczaków płaskonabłonkowych, reakcji fotowrażliwości, wykwitów podobnych do rumienia guzowatego, zapalenia mieszków włosowych, tworzenia się torbieli oraz innych proliferacyjnych zmian skórnych. Podejrzane zmiany są oceniane i leczone zgodnie ze standardową praktyką kliniczną.

Z góry określone zasady zatrzymania wymagają tymczasowego zawieszenia badania, jeśli zostaną osiągnięte progi ciężkiej lub nieoczekiwanej toksyczności, w tym zgon związany z leczeniem lub wielokrotne zdarzenia niepożądane stopnia 4 przypisywalne lekowi badawczemu.

Ocena farmakokinetyczna

W celu scharakteryzowania ekspozycji ogólnoustrojowej po podaniu miejscowym, pobieranie próbek farmakokinetycznych osocza jest wykonywane w z góry określonych punktach czasowych, w tym przed podaniem dawki i godzinę po dawce w Dniu 0, oraz przed podaniem dawki w Dniach 7, 14, 21 i 28. Te dane pozwolą na oszacowanie szczytowego stężenia, poziomów dolnych i akumulacji oraz potwierdzą, czy ekspozycja ogólnoustrojowa pozostaje minimalna, jak przewidywano na podstawie modelowania przedklinicznego.

Uwagi statystyczne

To wczesnofazowe badanie nie ma mocy do potwierdzającego testowania skuteczności. Dane dotyczące bezpieczeństwa będą podsumowane opisowo. Parametry gojenia się ran, w tym redukcja powierzchni rany i wskaźniki całkowitej re-epitelializacji, będą analizowane opisowo i mogą być badane przy użyciu metodologii czas-do-wystąpienia zdarzenia, takich jak estymacja Kaplana-Meiera. Nie planuje się formalnego testowania hipotez.

Uwagi dotyczące ryzyka i korzyści

Potencjalne ryzyka miejscowego LUT017 obejmują miejscową hiperproliferację skórną, zapalne reakcje dermatologiczne oraz teoretycznie minimalne efekty związane z ekspozycją ogólnoustrojową. Ryzyka te są łagodzone poprzez konserwatywną eskalację dawki, rozłożoną rejestrację, intensywne monitorowanie oraz z góry określone kryteria zatrzymania. Oczekiwana korzyść to przyspieszenie zamknięcia rany i przywrócenie integralności nabłonkowej w przewlekłych ranach, które nie zareagowały na standardową terapię.