Randomizowane badanie neurostymulacji małżowiny usznej u dzieci z zespołem cyklicznych wymiotów

Zespół cyklicznych wymiotów jest zaburzeniem interakcji jelitowo-mózgowej charakteryzującym się ciężkimi, stereotypowymi i upośledzającymi epizodami intensywnych nudności i wymiotów, trwającymi od 2 godzin do 7 dni. Zaburzenie to występuje częściej niż się powszechnie uważa i szacuje się, że dotyka 1,9% dzieci. Koszty medyczne diagnozy i leczenia ZCW są ogromne, a jakość życia jest wyraźnie obniżona i gorsza u dzieci z ZCW w porównaniu z innymi zaburzeniami jelitowo-mózgowymi.

Około 80% pacjentów z ZCW cierpi na współwystępujące migrenowe bóle głowy lub migreny brzuszne podczas epizodów. Terapie są więc ukierunkowane zarówno na nudności i wymioty, jak i na agresywną kontrolę bólu. Terapie są empiryczne, a odpowiedź często jest zmienna, przy czym wielu pacjentów nadal wymaga wizyt na SOR lub hospitalizacji. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są tradycyjnie najczęściej stosowanymi lekami "off-label" u dzieci z ZCW. Leki te mogą powodować poważne skutki uboczne i są często przerywane z powodu nietolerowanych działań niepożądanych. Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia ZCW w rzeczywistości zalecają stosowanie tych leków przeciwdepresyjnych tylko w przypadkach opornych oraz zwiększone stosowanie interwencji niefarmakologicznych u wszystkich dzieci z ZCW. Bezpieczniejsze i bardziej skuteczne metody leczenia dzieci z ZCW są bardzo potrzebne. Obecnie nie ma leków zatwierdzonych przez FDA do leczenia ZCW u dzieci.

Mechanizmy leżące u podstaw ZCW pozostają niejasne, ale pojawia się konsensus dotyczący zmienionej neuroobwodowości mózgowo-jelitowej i nierównowagi autonomicznego układu nerwowego. Nieprawidłowości autonomiczne zostały wcześniej udokumentowane zarówno u dzieci, jak i dorosłych z ZCW. Niedawno wykazaliśmy istotnie zmienioną dynamiczną, sercową funkcję nerwu błędnego u dzieci z ZCW w porównaniu z dopasowanymi wiekowo i wagowo zdrowymi kontrolami, co wspiera stosowanie interwencji ukierunkowanych na sygnalizację nerwu błędnego.

Interwencje ukierunkowane na podstawową nierównowagę autonomiczną, takie jak przezskórna stymulacja nerwu błędnego małżowiny usznej, prawdopodobnie oddziałują na tę nierównowagę poprzez stymulację gałęzi usznej nerwu błędnego w uchu zewnętrznym. Ucho jest unerwione przez kilka nerwów czaszkowych, w tym nerw błędny (CN X), który bezpośrednio projektuje się do pniowych ośrodków nudności i wymiotów. Stres i podwyższona aktywność współczulnego układu nerwowego mogą przyczyniać się do inicjacji wymiotów u pacjentów z ZCW, a terapia poprzez modulację nerwu błędnego może zmienić te sygnały i zapobiec epizodom.

Niejinwazyjna, neurostymulacja małżowiny usznej przy użyciu urządzenia do przezskórnej elektrycznej stymulacji pola nerwowego (PENFS) wykazała skuteczność w bólu żołądkowo-jelitowym w randomizowanym, kontrolowanym pozorowanym badaniu klinicznym. Bardziej niedawno wykazaliśmy skuteczność PENFS w otwartym, prospektywnym badaniu pilotażowym z udziałem 30 dzieci z lekoopornym ZCW. Zaobserwowano istotną poprawę zarówno częstości, jak i czasu trwania epizodów ZCW w porównaniu z wartościami wyjściowymi (p<0,0001). Co istotne, pozytywny wpływ na jakość życia wykazano w długoterminowej obserwacji po zaledwie 6 tygodniach terapii. Po 6 miesiącach obserwacji 80% pacjentów wykazało co najmniej 50% poprawę w częstości lub czasie trwania epizodów, przy medianie czasu trwania odpowiedzi wynoszącej 113 dni. Co ważne, 100% tych pacjentów było zadowolonych z leczenia i nie zgłoszono żadnych poważnych skutków ubocznych. Neurostymulacja małżowiny usznej moduluje więc równowagę autonomicznego układu nerwowego, poprawiając nudności i wymioty, prawdopodobnie poprzez zmianę sygnalizacji nerwu błędnego, z wtórnym efektem poprawy jakości życia.

Celem tego badania jest dalsze zbadanie skuteczności neurostymulacji małżowiny usznej przy użyciu PENFS w randomizowanym, kontrolowanym pozorowanym projekcie badania na dużej kohorcie dzieci z ZCW. Dzieci w wieku 5-18 lat, oceniane w klinice gastroenterologicznej szpitala Children's Wisconsin i spełniające formalne kryteria ZCW według wytycznych NASPGHAN 2025, mogą kwalifikować się do udziału. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 2:1 do otrzymywania przez 5 kolejnych tygodni aktywnego lub pozorowanego urządzenia w sposób zaślepiony. Uczestnicy będą obserwowani przez 12 miesięcy po zakończeniu terapii.