Randomizovaná studie aurikulární neurostimulace u dětí s cyklickým zvracením

Syndrom cyklického zvracení je porucha interakce střev a mozku charakterizovaná závažnými, stereotypními a invalidizujícími epizodami intenzivní nevolnosti a zvracení, které trvají od 2 hodin do 7 dnů. Tato porucha je rozšířenější, než se běžně uznává, a odhaduje se, že se vyskytuje u 1,9 % dětí. Náklady na diagnostiku a léčbu CVS jsou obrovské a kvalita života je výrazně ovlivněna a horší u dětí s CVS ve srovnání s jinými poruchami střev a mozku.

Asi 80 % pacientů s CVS trpí během epizod současnými migrénovými bolestmi hlavy nebo břišními migrénami. Terapie jsou proto zaměřeny jak na nevolnost a zvracení, tak na agresivní kontrolu bolesti. Terapie jsou empirické a odpověď je často proměnlivá, přičemž mnoho pacientů stále vyžaduje návštěvy pohotovosti nebo hospitalizaci. Tricyklická antidepresiva jsou tradičně nejčastěji používanými "off-label" léky pro děti s CVS. Tyto léky mohou způsobit závažné vedlejší účinky a často jsou ukončeny kvůli nesnesitelným nežádoucím účinkům. Nejnovější léčebné pokyny pro CVS ve skutečnosti vyžadují použití těchto antidepresiv pouze v refrakterních případech a zvýšené použití nefarmakologických intervencí u všech dětí s CVS. Bezpečnější a účinnější léčba pro děti s CVS je velmi potřebná. V současné době neexistují žádné léky schválené FDA pro léčbu CVS u dětí.

Mechanismy stojící za CVS zůstávají nejasné, ale objevuje se konsenzus o změněné neurocirkuitaci mozku a střev a nerovnováze autonomního nervového systému. Autonomní abnormality byly dříve dokumentovány u dětí i dospělých s CVS. Nedávno jsme prokázali významně změněnou dynamickou, kardiální vagovou funkci u dětí s CVS ve srovnání s věkově a velikostně odpovídajícími zdravými kontrolami, což podporuje použití intervencí zaměřených na vagové signalizování.

Intervence zaměřené na podkladovou autonomní nerovnováhu, jako je aurikulární vagová nervová stimulace, pravděpodobně cílí na podkladovou autonomní nerovnováhu prostřednictvím stimulace aurikulární větve vagu ve vnějším uchu. Ucho je inervováno několika lebečními nervy včetně vagu (CN X), který přímo projikuje do mozkových center nevolnosti a zvracení. Stres a zvýšená aktivita sympatického nervového systému mohou přispívat k zahájení zvracení u pacientů s CVS a terapie prostřednictvím vagové modulace může tyto signály změnit a zabránit epizodám.

Neinvazivní aurikulární neurostimulace pomocí zařízení pro perkutánní elektrickou stimulaci nervového pole (PENFS) byla prokázána jako účinná pro gastrointestinální bolest v randomizované, placebem kontrolované klinické studii. Nedávno jsme prokázali účinnost PENFS v otevřené, prospektivní pilotní studii 30 dětí s lékově refrakterním CVS. Došlo k významnému zlepšení jak frekvence, tak trvání epizod CVS od výchozího stavu (p<0,0001). Pozoruhodně byl prokázán pozitivní vliv na kvalitu života při dlouhodobém sledování již po 6 týdnech terapie. Při 6měsíčním sledování 80 % pacientů vykázalo alespoň 50% zlepšení buď frekvence, nebo trvání epizod s mediánem doby odpovědi 113 dnů. Důležité je, že 100 % těchto pacientů bylo s léčbou spokojeno a nebyly hlášeny žádné závažné vedlejší účinky. Aurikulární neurostimulace tedy moduluje rovnováhu autonomního nervového systému, čímž zlepšuje nevolnost a zvracení pravděpodobně změnou vagového signalizování s vedlejšími účinky zlepšujícími kvalitu života.

Cílem této studie je dále prozkoumat účinnost aurikulární neurostimulace pomocí PENFS pomocí randomizované, placebem kontrolované studie ve velké kohortě dětí s CVS. Děti ve věku 5–18 let, vyšetřené na gastroenterologické klinice Children's Wisconsin hospital a splňující formální kritéria pro CVS podle směrnic NASPGHAN z roku 2025, mohou být způsobilé k účasti. Subjekty budou randomizovány v poměru 2:1 k přijetí 5 po sobě jdoucích týdnů aktivního nebo placebového zařízení zaslepeným způsobem. Subjekty budou sledovány po dobu 12 měsíců po ukončení terapie.