"Wpływ przedoperacyjnych ćwiczeń oddechowych opartych na uważności na odpowiedź hemodynamiczną podczas planowego cięcia cesarskiego" (BREATHE-CS)

Tło i uzasadnienie Niedociśnienie indukowane znieczuleniem podpajęczynówkowym jest najczęstszym hemodynamicznym powikłaniem w anestezjologii położniczej, z odnotowaną częstością występowania w zakresie od 50% do 80% u pacjentek poddawanych planowemu cięciu cesarskiemu. Patofizjologia tego zjawiska obejmuje blokadę współczulną prowadzącą do rozszerzenia tętniczek i żył, co skutkuje zmniejszeniem ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, zwiększeniem pojemności żylnej, a w konsekwencji zmniejszeniem powrotu żylnego i rzutu serca, co dodatkowo potęguje ucisk aortalno-żylny wywierany przez ciężarną macicę.

Obecne strategie profilaktyczne, obejmujące przemieszczenie macicy w lewo, wstępne obciążenie płynami oraz wlew leków wazopresyjnych, pozostają standardem opieki. Jednak te podejścia farmakologiczne mogą być związane z tachykardią, nadciśnieniem, trudnościami w dozowaniu i zmiennością odpowiedzi między osobami, co podkreśla potrzebę uzupełniających interwencji niefarmakologicznych.

Lęk przedoperacyjny jest bardzo powszechny wśród kandydatek do operacji położniczych i wywiera mierzalny wpływ na równowagę autonomicznego układu nerwowego, potencjalnie nasilając napięcie współczulne i zwiększając niestabilność hemodynamiczną po blokadzie osiowej. Wykazano, że wolne, kontrolowane ćwiczenia oddechowe zwiększają wrażliwość baroreceptorów, osłabiają odpowiedzi chemoreceptorów i wzmacniają aktywność przywspółczulną nerwu błędnego. Te mechanizmy fizjologiczne sugerują, że krótka, standaryzowana interwencja oparta na uważności i oddychaniu, zastosowana przed znieczuleniem podpajęczynówkowym, może osłabić nadmierną aktywność współczulną i poprawić równowagę autonomiczną poprzez mechanizm „autonomicznego kondycjonowania”, łagodząc tym samym nasilenie niedociśnienia po znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Randomizacja i ukrycie alokacji Kwalifikujący się uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do dwóch równoległych grup za pomocą komputerowo generowanej sekwencji liczb losowych przygotowanej przez niezależnego badacza niezaangażowanego w ocenę pacjentów ani zbieranie danych. Ukrycie alokacji zostanie zapewnione za pomocą kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych, zaklejonych kopert (SNOSE). Każda koperta zostanie otwarta dopiero po przeniesieniu pacjenta na salę operacyjną i bezpośrednio przed indukcją znieczulenia podpajęczynówkowego. Osoba odpowiedzialna za otwieranie kopert będzie zaślepiona co do sekwencji randomizacji i nie będzie uczestniczyć w analizie danych.

Protokół interwencji Po przybyciu na salę operacyjną zostanie ustanowione standardowe monitorowanie (EKG, nieinwazyjne ciśnienie krwi, saturacja tlenem krwi obwodowej (SpO₂)). Uczestnicy przydzieleni do grupy interwencyjnej otrzymają 5-minutowe, prowadzone ćwiczenie oddechowe oparte na uważności przed znieczuleniem podpajęczynówkowym, przeprowadzone przez wyszkolonego anestezjologa lub pielęgniarkę przy użyciu standaryzowanego skryptu werbalnego. Protokół oddechowy składa się z wolnego oddychania przeponowego z częstotliwością około 6 oddechów na minutę, z 4-sekundowym wdechem przez nos i 6-sekundowym wydechem przez usta. Podczas każdego wydechu uczestnicy będą instruowani, aby w myślach powtarzać frazę „Moje ciało rozluźnia się, gdy wydycham”, włączając w to komponent poznawczy oparty na uważności.

Postępowanie anestezjologiczne Wszyscy uczestnicy otrzymają znieczulenie podpajęczynówkowe w pozycji siedzącej przy użyciu standaryzowanej techniki, z podaniem dokanałowym 11,2 mg bupiwakainy hiperbarycznej + 15 mcg fentanylu + 150 mcg morfiny. Po indukcji znieczulenia podpajęczynówkowego pacjentki zostaną ułożone w pozycji bocznej lewostronnej z pochyleniem aż do cięcia według Pfannenstiela. Monitorowanie hemodynamiczne będzie przeprowadzane w odstępach 1-minutowych przez pierwsze 10 minut po indukcji znieczulenia podpajęczynówkowego, a następnie co 2 minuty aż do końca operacji.

Niedociśnienie będzie definiowane jako spadek skurczowego ciśnienia tętniczego przekraczający 20% od wartości wyjściowej i będzie leczone noradrenaliną lub efedryną (jeśli częstość akcji serca matki <60 uderzeń/minutę). Bradykardia będzie definiowana jako częstość akcji serca ≤50 uderzeń/minutę i będzie leczona dożylnie atropiną (1 mg). Standardowa profilaktyka przeciwwymiotna będzie obejmować dożylnie ondansetron (4 mg) i deksametazon (8 mg). Analgezja śródoperacyjna będzie obejmować dożylnie paracetamol (1000 mg) i ibuprofen (800 mg), kontynuowane pooperacyjnie co 8 godzin przez 48 godzin.

Ocena lęku Przedoperacyjny lęk stanu będzie oceniany przy użyciu zwalidowanej tureckiej krótkiej wersji Inwentarza Stanu i Cechy Lęku Spielbergera (STAI-S5), 5-punktowej skali ocenianej w 4-stopniowej skali Likerta (zakres całkowitego wyniku: 5-20). STAI-S5 zostanie zastosowany bezpośrednio przed (T0) i bezpośrednio po (T1) interwencji.

Analiza statystyczna Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu „IBM SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences)” w wersji 20. Normalność rozkładu zostanie oceniona za pomocą testów Shapiro-Wilka i Kołmogorowa-Smirnowa. Porównania międzygrupowe zmiennych ciągłych zostaną przeprowadzone za pomocą testu t-Studenta dla prób niezależnych lub testu U Manna-Whitneya, w zależności od sytuacji. Zmienne kategorialne zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat. Istotność statystyczna zostanie ustalona na poziomie p<0,05.

Wielkość próby Wielkość próby została obliczona przy użyciu oprogramowania G*Power 3.1.9.7. W oparciu o badanie referencyjne raportujące średnie minimalne skurczowe ciśnienie tętnicze wynoszące 88,86 ± 7,33 mmHg w grupie kontrolnej i 85,36 ± 7,33 mmHg w grupie interwencyjnej, uznano, że klinicznie istotna różnica 4,5 mmHg (wielkość efektu = 0,48) może zostać wykryta statystycznie z mocą 80% przy poziomie ufności 95%, wymagając 70 uczestników w każdej grupie. Uwzględniając potencjalne wycofania, łącznie zostanie zrekrutowanych 150 uczestników (75 na grupę).