Otimizando o tratamento antibiótico da apendicite aguda não complicada (APPACII)

A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal nos departamentos de emergência e a apendicectomia é a cirurgia abdominal de emergência mais comum. O risco vitalício de apendicite aguda em homens é de 8,6% e 6,7% em mulheres. Na Finlândia, de acordo com os dados da Stakes, houve 6.377 apendicectomias (3.242 em homens, 3.135 em mulheres, idade média de 35 anos) realizadas em 2010. O número total de dias de internação foi de 16.111 dias e o tempo médio de internação foi de três dias.

Embora a apendicite aguda seja o motivo mais comum de visita ao pronto-socorro cirúrgico, seu diagnóstico ainda permanece desafiador. O diagnóstico clínico foi previamente baseado na história do paciente, exame físico e achados laboratoriais, bem como no diagnóstico clínico cirúrgico. Vários sistemas de pontuação foram criados para auxiliar no diagnóstico de apendicite aguda18-20, mas a precisão do diagnóstico clínico sem imagens pré-operatórias é de cerca de 76 a 80% para grupos de pacientes combinados de homens e mulheres.

Como historicamente se acredita que a apendicite aguda sempre progride para perfuração exigindo apendicectomia de emergência, altas taxas de apendicectomia negativa, mesmo de até 40% em algumas populações de pacientes, foram previamente aceitas como boa prática cirúrgica. Nas últimas duas décadas, o uso de imagens dedicadas no abdome agudo em geral e também na apendicite aguda levou a uma melhor precisão diagnóstica.

Com base em grandes estudos epidemiológicos, sabe-se agora que a apendicite complicada (perfurada) e não complicada (não perfurada) seguiu diferentes tendências epidemiológicas. Essas tendências epidemiológicas não associadas sugerem fisiopatologia diferente para as duas formas de apendicite. O diagnóstico diferencial é essencial, pois os pacientes com apendicite aguda não complicada podem não necessitar de intervenção cirúrgica e podem apresentar resolução espontânea sem perfuração. A maioria (aproximadamente 80%) dos casos de apendicite aguda é de natureza não complicada.

A apendicite aguda complicada, definida como achado de perfuração, apendicólito, abscesso ou suspeita de tumor, requer apendicectomia de emergência, com exceção dos casos com abscesso, pois geralmente são tratados de forma conservadora.

O apendicólito é uma concreção fecal calcificada no apêndice que resulta em obstrução luminal interna e é a forma mais comum de apendicite aguda complicada. No primeiro estudo randomizado de Vons et al. comparando tratamento operatório e antibioticoterapia utilizando TC como critério de inclusão diagnóstica, a presença de apendicólito na TC pré-operatória foi o único fator que aumentou significativamente o risco de apendicite complicada e também foi o único fator associado à falha da antibioticoterapia para apendicite aguda. De fato, se Vons et al tivesse excluído os pacientes com apendicólito de sua análise, nenhuma diferença significativa na incidência de peritonite pós-intervenção entre os grupos de tratamento teria sido observada em seu estudo.

A tomografia computadorizada é a principal modalidade de imagem e o padrão ouro no diagnóstico de apendicite aguda, pois estabelece o diagnóstico com precisão diagnóstica quase perfeita. As vantagens da TC são alta precisão, disponibilidade, facilidade de execução e interpretação, e raramente é afetada por gases intestinais, dor abdominal intensa ou postura corporal extrema. A principal desvantagem da TC é a exposição à radiação.

O aumento do uso de imagens de TC pré-operatória foi avaliado minuciosamente, avaliando seu impacto na taxa de apendicectomia negativa, reduzindo o número de apendicectomias desnecessárias. Em 2010, uma diretriz de imagem obrigatória para suspeita de apendicite aguda foi implementada na Holanda. Após a implementação, a taxa de apendicectomia negativa caiu significativamente de 23% para 6% (p

O desempenho diagnóstico favorável da imagem de TC encorajou a otimização do protocolo para minimizar a exposição à radiação por meio do desenvolvimento de protocolos de TC de baixa dose. Os protocolos de baixa dose se equilibram com o princípio tão baixo quanto razoavelmente possível, mantendo a precisão diagnóstica. No entanto, protocolos de baixa dose com contraste intravenoso ainda não são implementados na prática clínica de rotina. Esses protocolos requerem otimização e validação mais avançadas devido à necessidade mais ampla de avaliação com contraste aprimorado. Kim et al mostraram que a TC de baixa dose com contraste (dose mediana de radiação 116 mmGy no produto dose-comprimento) não foi inferior à TC com contraste de dose padrão (dose média de radiação 521 mmGy), com taxas negativas de apendicectomia de 3,5% e 3,2%. respectivamente, e nenhuma significância estatística nas taxas de perfuração do apêndice ou pacientes que requerem imagens adicionais.

Os investigadores realizaram um estudo observacional prospectivo (estudo OPTICAP, NCT02533869, aprovação do comitê de ética do Turku University Hospital) para otimizar uma tomografia computadorizada de baixa dose tanto para diagnosticar apendicite aguda quanto para diferenciar apendicite aguda não complicada de apendicite aguda complicada. Neste estudo, imagens fantasmas com 15 protocolos de imagem diferentes foram realizadas com o objetivo de minimizar a radiação com ótima precisão diagnóstica. Os protocolos fantomas foram avaliados por avaliação cega de dois radiologistas gastrointestinais e os dois protocolos de melhor desempenho foram escolhidos para a fase clínica. A avaliação clínica incluiu a realização de ambos os protocolos de imagem para pacientes com suspeita de apendicite aguda não complicada avaliados por um cirurgião digestivo sênior. Todos os pacientes inscritos foram submetidos a apendicectomia laparoscópica para avaliar a sensibilidade e especificidade dos protocolos de imagem. Os protocolos de imagem mais otimizados foram selecionados para uso no estudo APPAC II; um protocolo de TC de baixa dose para pacientes com IMC abaixo de 30 e um protocolo de TC padrão otimizado para pacientes com IMC superior a 30.

Por mais de um século, a apendicectomia tem sido o tratamento padrão para todos os pacientes com apendicite aguda. No entanto, os resultados do nosso estudo APPAC mostraram agora que a maioria (73%) dos pacientes com apendicite aguda não complicada foi tratada com sucesso apenas com antibióticos. Também mostramos que nenhum dos pacientes tratados inicialmente com antibióticos e posteriormente submetidos à apendicectomia tiveram complicações maiores ou aumento da morbidade, definindo a antibioticoterapia como um tratamento seguro de primeira linha. Pacientes com apendicite aguda complicada requerem apendicectomia de emergência e a identificação precoce desses pacientes é de vital importância. A apendicectomia laparoscópica tornou-se o padrão ouro para a apendicectomia, proporcionando menor morbidade e recuperação mais rápida em comparação com a apendicectomia aberta. Para pacientes com apendicite aguda não complicada, chegou o momento de avaliar o abandono da apendicectomia de rotina e avaliar o uso ideal da antibioticoterapia.

O objetivo do estudo é otimizar a antibioticoterapia para apendicite aguda não complicada, avaliando o sucesso do tratamento em ambos os grupos de estudo e comparando a antibioticoterapia intravenosa seguida de antibióticos orais com a monoterapia com antibióticos orais. A hipótese do estudo é que antibióticos intravenosos de amplo espectro que requerem recursos hospitalares adicionais não são necessários para o tratamento da apendicite aguda não complicada e que a monoterapia oral não é inferior à combinação de antibioticoterapia intravenosa e oral. O objetivo secundário é avaliar os resultados do estudo randomizado APPAC em uma coorte prospectiva de pacientes, implementando a terapia antibiótica como tratamento de primeira linha para apendicite aguda não complicada na prática clínica.