Estudo de eficácia e segurança da neurotoxina botulínica A com reabilitação versus neurotoxina botulínica A isolada no tratamento da espasticidade pós-AVC

Este estudo é um projeto multicêntrico e paralelo comparando BoNT-A de rótulo aberto emparelhado com terapia de reabilitação (OT) versus BoNT-A isoladamente em pacientes diagnosticados com espasticidade focal de membro superior pós-AVC. A Coorte 1 receberá BoNT-A mais terapia de reabilitação durante o estudo (para até 2 injeções de BoNT-A), enquanto a Coorte 2 receberá apenas BoNT-A. O protocolo de injeção seguirá de perto o desenho do estudo Allergan 191622-056 com a inclusão de intervenção terapêutica de reabilitação. Aqueles randomizados para BoNT-A sozinho não poderão iniciar nenhuma nova terapia ou terapia de exercícios durante o estudo. Dois tipos de pacientes serão recrutados para o estudo, aqueles virgens de BoNT-A e aqueles que receberam BoNT-A para tratamento de sua espasticidade. Dado que a BoNT-A tem efeitos temporários, não se espera que o segundo grupo de pacientes reaja de maneira diferente dos pacientes virgens de intervenção. Os centros entrarão em contato com os pacientes previamente inscritos nos protocolos 191622-008, 025 e 056 para determinar se eles são elegíveis para envolvimento no estudo BoNT-A/reabilitação. Além disso, os centros irão recrutar da comunidade local pacientes que receberam e não receberam tratamento com BoNT-A para sua espasticidade, colocando um aviso nos boletins do clube de AVC, entrando em contato com médicos locais e escritórios de reabilitação e afixando panfletos nos hospitais da área. Os pacientes serão selecionados para elegibilidade durante uma entrevista com um membro da equipe de estudo. Os pacientes elegíveis preencherão o processo de consentimento informado e assinarão um formulário de consentimento, HIPPA. Um médico do estudo cego realizará um exame físico e um exame focal do membro afetado obtendo pontuações da Escala de Ashworth Modificada para o cotovelo, punho, dedo e polegar. Após a visita inicial, as consultas serão agendadas para a próxima visita (Visita de Estudo 1 {Semana 0}, injeção de BoNT-A. Antes da injeção, os pacientes serão avaliados por um terapeuta, cego para o tratamento, que fará a Medida de Independência Funcional (FIM) e a Avaliação de Fugl-Meyer da Recuperação Sensorimotora após AVC (subseção Extremidade Superior). Os participantes receberão injeções IM de BoNT-A entre 200 e 400 Unidades com a dose total não superior a 6 U/kg. Os alvos primários para a injeção de BoNT-A são os músculos flexores do punho e dos dedos (flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos, flexor superficial dos dedos). Músculos-alvo adicionais incluem bíceps, braquiorradial, braquial, pronador quadrado, pronador redondo, flexor curto do polegar/oponentes, adutor do polegar, flexor longo do polegar e lumbricales/interósseos. O objetivo das injeções é reduzir a espasticidade que causa eventos como cotovelo flexionado, antebraço pronado, punho flexionado, polegar na palma da mão, punho cerrado e deformidade da mão. Não é necessário administrar a mesma dose ou injetar os mesmos músculos em cada sessão de injeção. O tratamento deve ser guiado pela espasticidade medida e pelo julgamento clínico do investigador. Todas as injeções serão realizadas com o auxílio de orientação EMG para localização muscular. A randomização para BoNT-A + reabilitação ou BoNT-A sozinha ocorrerá após a primeira injeção. O cronograma de randomização será determinado por envelopes lacrados com letras sequenciais enviados a cada local, gerados pelo analista independente.

Os participantes designados para a Coorte 1 (determinado por um esquema de randomização) também serão agendados para consultas semanais de terapia para começar dentro de 2 semanas após a injeção. Uma tentativa será feita para que todos os pacientes do estudo sejam vistos pelos mesmos terapeutas em cada local e esforços serão feitos para padronizar a terapia tanto quanto possível. O terapeuta avaliador que está cego para a atribuição do tratamento completará a subseção da extremidade superior de Fugl-Meyer a cada 6 semanas e o FIM na semana 1 e na consulta final. Os participantes serão vistos a cada 6 semanas pelo coordenador e médico para as Visitas de Estudo 2, 3/3A, 4 e 5, quando terão as seguintes avaliações: Escala de Ashworth Modificada (MAS), Classificação de Incapacidade dos Pacientes e Sobrecarga do Cuidador Escala, Escala Visual Analógica e Escala de Avaliação de Deficiência. Os participantes da Coorte 2 seguirão o mesmo cronograma de injeção e avaliação (incluindo a subseção Fugl-Meyer da extremidade superior a cada 6 semanas e FIM na semana 1 e na visita final), mas não participarão da terapia. Se, na visita 3, a espasticidade dos membros superiores dos participantes atingir uma pontuação MAS de 2 ou superior no punho e/ou dedos, eles serão elegíveis para uma segunda injeção de BoNT-A. Quaisquer indivíduos que não atendam aos critérios de reinjeção na Visita 3 (semana 12) serão reavaliados em outras 3 semanas, Visita 3A. Se os participantes não atenderem aos critérios de reinjeção na Visita do Estudo 3A (semana 15), eles não receberão outra injeção, mas serão acompanhados até a Visita 5 (visita final). Se os indivíduos forem injetados na visita 3A, a visita 4 ocorrerá às 21 semanas (6 semanas após a 2ª injeção). A visita 5 ocorrerá na semana 27 (12 semanas após a 2ª injeção). Os participantes que receberem ambas as injeções concluirão o estudo antes da visita de estudo 5. O tempo esperado para recrutar pacientes e concluir o estudo é de 18 meses.

Todos os participantes serão questionados em cada visita sobre a ocorrência de eventos adversos (EA) ou eventos adversos graves (EAG). Todos os EAs inesperados e todos os SAEs serão revisados ​​pelo Investigador Principal do Local e relatados ao IRB local e relatados ao Dr. Glenn Graham, que então reportará ao Comitê de Pesquisa e Desenvolvimento VA e à Revisão de Pesquisa Humana do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Novo México Comitê. (Consulte o Apêndice I para definições de AE ​​e SAE). Os centros de estudo estarão em contato regular com os participantes do estudo, independentemente de receberem terapia semanal ou não.