Estudio de eficacia y seguridad de la neurotoxina botulínica A con rehabilitación frente a la neurotoxina botulínica A sola en el tratamiento de la espasticidad posterior al accidente cerebrovascular

Este ensayo es un diseño paralelo multicéntrico que compara la BoNT-A de etiqueta abierta junto con la terapia de rehabilitación (OT) versus la BoNT-A sola en pacientes diagnosticados con espasticidad focal en las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular. La cohorte 1 recibirá BoNT-A más terapia de rehabilitación durante la duración del estudio (hasta 2 inyecciones de BoNT-A), mientras que la cohorte 2 recibirá BoNT-A sola. El protocolo de inyección seguirá de cerca el diseño del estudio Allergan 191622-056 con la inclusión de una intervención de terapia de rehabilitación. Aquellos asignados al azar a BoNT-A solo no podrán comenzar ninguna terapia nueva o terapia de ejercicio mientras estén en el estudio. Se reclutarán dos tipos de pacientes para el estudio, los que nunca han recibido BoNT-A y los que han recibido BoNT-A para el tratamiento de su espasticidad. Dado que la BoNT-A tiene efectos temporales, no se espera que el segundo grupo de pacientes reaccione de manera diferente a los pacientes que no han recibido la intervención. Los sitios contactarán a los pacientes previamente inscritos en los protocolos 191622-008, 025 y 056 para determinar si son elegibles para participar en el estudio de rehabilitación/BoNT-A. Además, los sitios reclutarán a pacientes de la comunidad local que hayan recibido y no hayan recibido tratamiento con BoNT-A para su espasticidad mediante la colocación de un aviso en los boletines de los clubes de accidentes cerebrovasculares, comunicándose con médicos locales y oficinas de rehabilitación, y colocando volantes en los hospitales del área. Se evaluará la elegibilidad de los pacientes durante una entrevista con un miembro del equipo del estudio. Los pacientes elegibles completarán el proceso de consentimiento informado, firmarán un formulario de consentimiento, HIPPA. Un médico ciego del estudio realizará un examen físico y un examen focal de la extremidad afectada y obtendrá puntajes de la escala de Ashworth modificada para el codo, la muñeca, el dedo y el pulgar. Después de la visita inicial, se programarán citas para la próxima visita (Visita de estudio 1 {Semana 0}, inyección de BoNT-A. Antes de la inyección, los pacientes serán evaluados por un terapeuta, cegado al tratamiento, que realizará la Medida de Independencia Funcional (FIM) y la Evaluación Fugl-Meyer de la Recuperación Sensoriomotora después de un Accidente Cerebrovascular (subsección de Extremidades Superiores). Los participantes recibirán inyecciones IM de BoNT-A entre 200 y 400 Unidades con una dosis total que no exceda las 6 U/kg. Los objetivos principales para la inyección de BoNT-A son los músculos flexores de la muñeca y los dedos (flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus, flexor digitorum superficialis). Los músculos objetivo adicionales incluyen bíceps, braquiorradial, braquial, pronador cuadrado, pronador redondo, flexor corto del pulgar/oponente, aductor del pulgar, flexor largo del pulgar y lumbricales/interóseos. El objetivo de las inyecciones es reducir la espasticidad que causa eventos como codo flexionado, antebrazo en pronación, muñeca flexionada, pulgar en la palma de la mano, puño cerrado y deformidad de la mano. No es necesario administrar la misma dosis o inyectar los mismos músculos en cada visita de inyección. El tratamiento debe guiarse por la espasticidad medida y el juicio clínico del Investigador. Todas las inyecciones se realizarán con la ayuda de la guía EMG para la localización muscular. La aleatorización a BoNT-A + rehabilitación o BoNT-A solo ocurrirá después de la primera inyección. El programa de aleatorización se determinará mediante sobres sellados con letras secuenciales enviados a cada sitio, generados por el analista independiente.

Los participantes asignados a la Cohorte 1 (determinado por un esquema de aleatorización) también serán programados para citas de terapia semanales que comenzarán dentro de las 2 semanas posteriores a la inyección. Se intentará que todos los pacientes del estudio sean vistos por los mismos terapeutas en cada sitio y se harán esfuerzos para estandarizar la terapia tanto como sea posible. El terapeuta evaluador que no conoce la asignación del tratamiento completará la subsección de la extremidad superior de Fugl-Meyer cada 6 semanas y la FIM en la semana 1 y en la visita final. El coordinador y el médico verán a los participantes cada 6 semanas para las Visitas de estudio 2, 3/3A, 4 y 5, en cuyo momento se les realizarán las siguientes evaluaciones: Escala de Ashworth modificada (MAS), Discapacidad del paciente y Calificación de la carga del cuidador Escala, Escala Analógica Visual y la Escala de Evaluación de la Discapacidad. Los participantes en la Cohorte 2 seguirán el mismo programa de inyección y evaluación (incluida la subsección de la extremidad superior de Fugl-Meyer cada 6 semanas y FIM en la semana 1 y en la visita final), pero no participarán en la terapia. Si, en la visita 3, la espasticidad de las extremidades superiores de los participantes ha alcanzado una puntuación MAS de 2 o más en la muñeca y/o los dedos, serán elegibles para una segunda inyección de BoNT-A. Cualquier sujeto que no cumpla con los criterios de reinyección para la Visita 3 (semana 12) será reevaluado en otras 3 semanas, Visita 3A. Si los participantes no cumplen con los criterios de reinyección en la visita de estudio 3A (semana 15), no recibirán otra inyección, pero se les dará seguimiento hasta la visita 5 (visita final). Si se inyecta a los sujetos en la visita 3A, la visita 4 tendrá lugar a las 21 semanas (6 semanas después de la segunda inyección). La visita 5 tendrá lugar en la semana 27 (12 semanas después de la segunda inyección). Los participantes que reciban ambas inyecciones completarán el estudio no antes de la visita de estudio 5. El tiempo previsto para reclutar pacientes y completar el estudio es de 18 meses.

Todos los participantes serán consultados en cada visita sobre la ocurrencia de eventos adversos (AE) o eventos adversos graves (SAE). El investigador principal del sitio revisará todos los AE inesperados y todos los SAE, los informará al IRB local y al Dr. Glenn Graham, quien luego informará al Comité de Investigación y Desarrollo de VA y a la Revisión de investigación humana del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México. Comité. (Consulte el Apéndice I para las definiciones de AE ​​y SAE). Los sitios de estudio estarán en contacto regular con los participantes del estudio, ya sea que reciban o no terapia semanal.