Studio di efficacia e sicurezza della neurotossina botulinica A con riabilitazione rispetto alla sola neurotossina botulinica A nel trattamento della spasticità post-ictus

Questo studio è un progetto parallelo multicentrico che confronta BoNT-A in aperto associato a terapia riabilitativa (OT) rispetto a BoNT-A da solo in pazienti con diagnosi di spasticità focale dell'arto superiore post-ictus. La coorte 1 riceverà BoNT-A più terapia riabilitativa per la durata dello studio (per un massimo di 2 iniezioni di BoNT-A) mentre la coorte 2 riceverà solo BoNT-A. Il protocollo di iniezione seguirà da vicino il disegno dello studio Allergan 191622-056 con l'inclusione dell'intervento di terapia riabilitativa. Quelli randomizzati al solo BoNT-A non potranno iniziare alcuna nuova terapia o terapia fisica durante lo studio. Verranno reclutati due tipi di pazienti per lo studio, quelli naïve a BoNT-A e quelli che hanno ricevuto BoNT-A per il trattamento della loro spasticità. Dato che BoNT-A ha effetti temporanei, non si prevede che il secondo gruppo di pazienti reagisca in modo diverso rispetto ai pazienti naïve all'intervento. I centri contatteranno i pazienti precedentemente arruolati nei protocolli 191622-008, 025 e 056 per determinare se sono idonei per il coinvolgimento nello studio BoNT-A / riabilitazione. Inoltre, i centri recluteranno dalla comunità locale i pazienti che hanno e non hanno ricevuto il trattamento BoNT-A per la loro spasticità inserendo un avviso nelle newsletter dei club di ictus, contattando il medico locale e gli uffici di riabilitazione e affiggendo volantini negli ospedali della zona. I pazienti saranno sottoposti a screening per l'idoneità durante un colloquio con un membro del team di studio. I pazienti idonei completeranno il processo di consenso informato, firmeranno un modulo di consenso, HIPPA. Un medico dello studio in cieco eseguirà un esame fisico e un esame focale dell'arto interessato ottenendo punteggi della scala Ashworth modificata per gomito, polso, dito e pollice. Dopo la visita di base, verranno programmati gli appuntamenti per la visita successiva (visita di studio 1 {settimana 0}, iniezione di BoNT-A. Prima dell'iniezione, i pazienti saranno valutati da un terapista, cieco al trattamento che eseguirà la misura dell'indipendenza funzionale (FIM) e la valutazione Fugl-Meyer del recupero sensomotorio dopo l'ictus (sottosezione dell'estremità superiore). I partecipanti riceveranno iniezioni IM di BoNT-A tra 200 e 400 Unità con la dose totale non superiore a 6 U / kg. Gli obiettivi primari per l'iniezione di BoNT-A sono i muscoli flessori del polso e delle dita (flessore radiale del carpo, flessore ulnare del carpo, flessore profondo delle dita, flessore superficiale delle dita). Ulteriori muscoli target includono bicipiti, brachioradiale, brachiale, pronatore quadrato, pronatore rotondo, flessore breve/opponente del pollice, adduttore del pollice, flessore lungo del pollice e lombricales/interossei. L'obiettivo delle iniezioni è ridurre la spasticità che causa eventi quali gomito flesso, avambraccio pronato, polso flesso, pollice nel palmo, pugno chiuso e deformità della mano. Non è necessario somministrare la stessa dose o iniettare gli stessi muscoli ad ogni visita di iniezione. Il trattamento deve essere guidato dalla spasticità misurata e dal giudizio clinico dello sperimentatore. Tutte le iniezioni saranno eseguite con l'assistenza della guida EMG per la localizzazione muscolare. La randomizzazione a BoNT-A + riabilitazione o solo BoNT-A avverrà dopo la prima iniezione. Il programma di randomizzazione sarà determinato da buste sigillate con lettere sequenziali inviate a ciascun sito, generate dall'analista indipendente.

I partecipanti assegnati alla Coorte 1 (determinata da uno schema di randomizzazione) verranno inoltre programmati per appuntamenti di terapia settimanali che inizieranno entro 2 settimane dall'iniezione. Si cercherà di far vedere tutti i pazienti dello studio agli stessi terapisti in ogni sito e si cercherà di standardizzare il più possibile la terapia. Il terapista valutatore che è cieco all'assegnazione del trattamento completerà la sottosezione degli arti superiori Fugl-Meyer ogni 6 settimane e il FIM alla settimana 1 e alla visita finale. I partecipanti saranno visitati ogni 6 settimane dal coordinatore e dal medico per le visite di studio 2, 3/3A, 4 e 5, momento in cui avranno le seguenti valutazioni: Scala di Ashworth modificata (MAS), Disabilità dei pazienti e Carer Burden Rating Scala, scala analogica visiva e scala di valutazione della disabilità. I partecipanti alla coorte 2 seguiranno lo stesso programma di iniezione e valutazione (inclusa la sottosezione dell'arto superiore Fugl-Meyer ogni 6 settimane e FIM alla settimana 1 e alla visita finale), ma non parteciperanno alla terapia. Se, alla visita 3, la spasticità dell'arto superiore dei partecipanti ha raggiunto un punteggio MAS di 2 o superiore nel polso e/o nelle dita, saranno idonei per una seconda iniezione di BoNT-A. Tutti i soggetti che non soddisfano i criteri di reiniezione entro la Visita 3 (settimana 12) saranno rivalutati in altre 3 settimane, Visita 3A. Se i partecipanti non soddisfano i criteri per la reiniezione entro la Visita di studio 3A (settimana 15), non riceveranno un'altra iniezione, ma saranno seguiti fino alla Visita 5 (visita finale). Se i soggetti vengono iniettati alla visita 3A, la visita 4 avverrà a 21 settimane (6 settimane dopo la 2a iniezione). La visita 5 avverrà alla settimana 27 (12 settimane dopo la seconda iniezione). I partecipanti che ricevono entrambe le iniezioni completeranno lo studio non prima della visita di studio 5. Il tempo previsto per reclutare i pazienti e completare lo studio è di 18 mesi.

Tutti i partecipanti verranno interrogati ad ogni visita per quanto riguarda il verificarsi di eventi avversi (AE) o eventi avversi gravi (SAE). Tutti gli eventi avversi imprevisti e tutti i SAE saranno esaminati dal ricercatore principale del sito e segnalati all'IRB locale e segnalati al Dr. Glenn Graham che riferirà quindi al comitato di ricerca e sviluppo del VA e alla revisione della ricerca umana del Centro di scienze della salute dell'Università del New Mexico Comitato. (Vedi Appendice I per le definizioni di AE e SAE). I siti dello studio saranno in contatto regolare con i partecipanti allo studio indipendentemente dal fatto che ricevano o meno una terapia settimanale.