Hipotermia Aumentada por Sulfato de Magnésio (Hemen)

A primeira década do século XXI é uma época em que a hipotermia terapêutica tornou-se um procedimento amplamente utilizado no manejo de neonatos com encefalopatia hipóxico-isquêmica. As novas diretrizes de ressuscitação neonatal de 2010 afirmam que a oferta de hipotermia terapêutica deve ser um padrão de cuidado no manejo de recém-nascidos que sofreram insulto hipóxico-isquêmico perinatal e apresentam sinais de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada e/ou grave. Apesar das evidências provenientes de vários ensaios clínicos randomizados comprovando sua eficácia, em certas situações seu efeito é percebido como insuficiente ou apenas modesto na melhor das hipóteses. Por esta razão, os esforços de pesquisa atuais são direcionados para encontrar novas possibilidades de potencializar os efeitos da hipotermia. Algumas dessas novas modalidades são: modificação do protocolo de hipotermia, hipotermia combinada com drogas com potencial neuroprotetor e, finalmente, terapia com células-tronco. A lista de medicamentos/substâncias com potenciais propriedades neuroprotetoras inclui: eritropoetina, melatonina, topiramato, morfina, xenônio, sulfato de magnésio. Dadas as experiências anteriores dos investigadores com grupos de recém-nascidos prematuros que foram expostos ao sulfato de magnésio no período pré-natal ou administrados após o nascimento por causa da asfixia perinatal, era natural projetar o estudo que avaliaria a possibilidade de aumentar o efeito da hipotermia terapêutica combinando esta modalidade com administração de sulfato de magnésio. Antes da era do NO inalado, o sulfato de magnésio era amplamente utilizado no tratamento de recém-nascidos com hipertensão pulmonar persistente de recém-nascidos (HPPRN), mas depois o nível no soro foi mantido na faixa alta (3,5 - 5,5 mmol/L ). Até agora, existem vários estudos publicados avaliando a eficácia do sulfato de magnésio no grupo de recém-nascidos asfixiados, incluindo um ensaio controlado randomizado. Os resultados são promissores. No entanto, todos esses estudos foram conduzidos antes da era da hipotermia terapêutica. Além disso, independentemente dos potenciais benefícios, a segurança do uso de sulfato de magnésio durante a hipotermia terapêutica no grupo de recém-nascidos a termo e prematuros tardios não foi estudada. É particularmente importante à luz dos resultados apresentados por Mittendorf et.al. Eles estudaram os efeitos do tratamento pré-natal agressivo com sulfato de magnésio no resultado dos neonatos nascidos com muito baixo peso e mostraram que os pacientes expostos a altas doses de magnésio apresentavam maior risco de desenvolver sangramento intracraniano grave. Outros efeitos colaterais conhecidos dos altos níveis séricos de magnésio são: vasodilatação, hipotensão, arritmias cardíacas, coagulopatia e distúrbios gastrointestinais. O sulfato de magnésio é uma opção muito atraente como droga neuroprotetora também devido à sua fácil disponibilidade. A droga pode ser administrada ao paciente no hospital de parto enquanto o recém-nascido está sendo preparado para o transporte para o centro com hipotermia terapêutica. O momento da intervenção é muito importante no manejo dos recém-nascidos que sofrem de asfixia perinatal. Tanto a hipotermia terapêutica quanto a administração de drogas potencialmente neuroprotetoras devem ser iniciadas durante a chamada "janela terapêutica". É a fase inicial potencialmente reversível do insulto hipóxico com duração de cerca de 6 horas, seguida pela fase irreversível de apoptose e destruição de neurônios. Se o acompanhamento a longo prazo mostrar que o sulfato de magnésio tem um efeito neuroprotetor aditivo e nenhum efeito colateral significativo no grupo de neonatos asfixiados tratados com hipotermia terapêutica, essa intervenção relativamente simples e barata pode ser introduzida na prática clínica.