Hipotermia wzmocniona siarczanem magnezu (Hemen)

Pierwsza dekada XXI wieku to epoka, w której hipotermia terapeutyczna stała się szeroko stosowaną procedurą postępowania u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną. Nowe wytyczne dotyczące resuscytacji noworodków z 2010 r. stwierdzają, że zapewnienie terapeutycznej hipotermii powinno być standardem postępowania w przypadku noworodków, u których doszło do niedotlenienia niedokrwiennego w okresie okołoporodowym i u których występują objawy umiarkowanej i/lub ciężkiej encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. Pomimo dowodów pochodzących z kilku randomizowanych kontrolowanych badań potwierdzających jego skuteczność, w niektórych sytuacjach jego efekt jest postrzegany jako niewystarczający lub w najlepszym razie skromny. Z tego powodu dzisiejsze wysiłki badawcze ukierunkowane są na poszukiwanie nowych możliwości wzmacniania skutków hipotermii. Niektóre z tych nowych modalności to: modyfikacja protokołu hipotermii, hipotermia połączona z lekami, które mogą działać neuroochronnie, i wreszcie terapia komórkami macierzystymi. Lista leków/substancji o potencjalnych właściwościach neuroprotekcyjnych obejmuje: erytropoetynę, melatoninę, topiramat, morfinę, ksenon, siarczan magnezu. Biorąc pod uwagę wcześniejsze doświadczenia badaczy z grupą wcześniaków, które były narażone na działanie siarczanu magnezu w okresie prenatalnym lub którym podawano ten lek po urodzeniu z powodu zamartwicy okołoporodowej, naturalnym było zaprojektowanie badania oceniającego możliwość zwiększenia efektu hipotermii terapeutycznej poprzez połączenie tę metodę z podaniem siarczanu magnezu. Przed erą wziewnego NO siarczan magnezu był szeroko stosowany w leczeniu noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym noworodków (PPHN), ale wtedy jego poziom w surowicy utrzymywał się w wysokim zakresie (3,5 - 5,5 mmol/L ). Do chwili obecnej opublikowano kilka badań oceniających skuteczność siarczanu magnezu w grupie uduszonych noworodków, w tym jedno badanie z randomizacją. Wyniki są obiecujące. Jednak wszystkie te badania przeprowadzono przed erą hipotermii terapeutycznej. Ponadto, niezależnie od potencjalnych korzyści, nie badano bezpieczeństwa stosowania siarczanu magnezu w hipotermii terapeutycznej w grupie noworodków donoszonych i późnych wcześniaków. Jest to szczególnie istotne w świetle wyników przedstawionych przez Mittendorfa i in. Badali wpływ prenatalnej agresywnej terapii siarczanem magnezu na wyniki noworodków urodzonych z bardzo niską masą urodzeniową i wykazali, że pacjenci narażeni na duże dawki magnezu byli bardziej narażeni na wystąpienie ciężkiego krwawienia wewnątrzczaszkowego. Inne znane skutki uboczne wysokiego stężenia magnezu w surowicy to: rozszerzenie naczyń, niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca, koagulopatia i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Siarczan magnezu jest bardzo atrakcyjną opcją jako lek neuroprotekcyjny również ze względu na jego łatwą dostępność. Lek można podawać pacjentce w szpitalu porodowym w trakcie przygotowywania noworodka do transportu do ośrodka z hipotermią terapeutyczną. Czas interwencji jest bardzo ważny w leczeniu noworodków cierpiących na asfiksję okołoporodową. Zarówno hipotermię terapeutyczną, jak i podawanie leku potencjalnie neuroprotekcyjnego należy rozpocząć w tzw. „oknie terapeutycznym”. Jest to początkowa, potencjalnie odwracalna faza niedotlenienia, trwająca około 6 godzin, po której następuje nieodwracalna faza apoptozy i zniszczenia neuronów. Jeżeli długoterminowa obserwacja wykaże, że siarczan magnezu ma addytywne działanie neuroprotekcyjne i nie ma istotnych skutków ubocznych w grupie uduszonych noworodków leczonych hipotermią terapeutyczną, ta stosunkowo prosta i niedroga interwencja może zostać wprowadzona do praktyki klinicznej.