Hypotermie zesílená síranem hořečnatým (Hemen)

První dekáda dvacátého prvního století je dobou, kdy se terapeutická hypotermie stala široce používaným postupem v léčbě novorozenců s hypoxicko - ischemickou encefalopatií. Nové směrnice pro neonatální resuscitaci z roku 2010 uvádějí, že nabízení terapeutické hypotermie by mělo být standardem péče při ošetřování novorozenců, kteří utrpěli perinatální hypoxicko – ischemické poškození a vykazují známky středně těžké a/nebo těžké hypoxicko – ischemické encefalopatie. Navzdory důkazům pocházejícím z několika randomizovaných kontrolovaných studií prokazujících jeho účinnost je v určitých situacích jeho účinek vnímán jako nedostatečný nebo přinejlepším jen mírný. Z tohoto důvodu je dnešní výzkumné úsilí zaměřeno na nalezení nových možností, jak zvýšit účinky hypotermie. Některé tyto nové modality jsou: modifikace protokolu hypotermie, hypotermie kombinovaná s léky, které mají potenciál být neuroprotektivní, a konečně terapie kmenovými buňkami. Seznam léků/látek s potenciálními neuroprotektivními vlastnostmi zahrnuje: erytropoetin, melatonin, topiramát, morfin, xenon, síran hořečnatý. Vzhledem k předchozím zkušenostem výzkumníků se skupinou předčasně narozených novorozenců, kteří byli buď prenatálně vystaveni síranu hořečnatému nebo jim byl tento lék podáván po narození kvůli perinatální asfyxii, bylo přirozené navrhnout studii, která by vyhodnotila možnost zvýšení účinku terapeutické hypotermie kombinací tato modalita s podáváním síranu hořečnatého. Před érou inhalačního NO síran hořečnatý byl široce používán v léčbě novorozenců s perzistující plicní hypertenzí novorozenců (PPHN), ale poté byla hladina v séru udržována ve vysokém rozmezí (3,5 - 5,5 mmol/l ). Doposud bylo publikováno několik studií hodnotících účinnost síranu hořečnatého u skupiny asfyxovaných novorozenců, včetně jedné randomizované kontrolované studie. Výsledky jsou slibné. Všechny tyto studie však byly provedeny před érou terapeutické hypotermie. Kromě toho, bez ohledu na potenciální přínosy, nebyla studována bezpečnost použití síranu hořečnatého během terapeutické hypotermie ve skupině nedonošených a nedonošených novorozenců. Je to zvláště důležité ve světle výsledků prezentovaných Mittendorfem a kol. Studovali účinky prenatální agresivní léčby síranem hořečnatým na výsledky novorozenců narozených s velmi nízkou porodní hmotností a prokázali, že pacienti vystavení vysokým dávkám hořčíku měli vyšší riziko rozvoje závažného intrakraniálního krvácení. Dalšími známými vedlejšími účinky vysokých hladin hořčíku v séru jsou: vazodilatace, hypotenze, srdeční arytmie, koagulopatie a gastrointestinální poruchy. Síran hořečnatý je velmi atraktivní variantou neuroprotektivního léku také pro jeho snadnou dostupnost. Lék může být podán pacientovi v porodnici, zatímco se novorozenec připravuje na transport do centra s terapeutickou hypotermií. Načasování intervence je velmi důležité při léčbě novorozenců trpících perinatální asfyxií. Jak terapeutická hypotermie, tak podávání potenciálně neuroprotektivního léku by mělo být zahájeno v tzv. „terapeutickém okně“. Je to počáteční potenciálně reverzibilní fáze hypoxického inzultu trvající asi 6 hodin, po níž následuje ireverzibilní fáze apoptózy a destrukce neuronů. Pokud dlouhodobé sledování ukáže, že síran hořečnatý má aditivní neuroprotektivní účinek a žádné významné vedlejší účinky ve skupině asfyxických novorozenců léčených terapeutickou hypotermií, lze tuto relativně jednoduchou a nenákladnou intervenci zavést do klinické praxe.