Estudo de Dor em Neuropatia (PINS)

Muito pouco se sabe atualmente sobre por que alguns pacientes com neuropatia periférica desenvolvem dor neuropática, enquanto outros não. Prevê-se que este estudo comece a identificar as características da neuropatia periférica, que estão e não estão associadas ao desenvolvimento e intensidade da dor neuropática e, portanto, começará a elucidar os fatores subjacentes à dor. Também iremos comparar achados em neuropatias resultantes de diversas etiologias, incluindo diabetes, HIV e neuropatias axonais idiopáticas, a fim de investigar se existem diferenças na sintomatologia da dor, NCS, QST, padrões de atividade cerebral evocada e disfunção de pequenas fibras nesses diferentes contextos.

Gostaríamos de responder à seguinte questão:

'Em pacientes que sofrem de neuropatia periférica, quais são as relações entre sintomatologia de dor e disfunção sensorial periférica, densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) e co-morbidade psicológica e de ritmo circadiano, bem como na funcionalidade cotidiana?

1.2.1 Teste sensorial quantitativo (QST) e dor neuropática.

Os estudos de condução nervosa (NCS) avaliam predominantemente a função das fibras grandes e, de fato, no contexto da neuropatia das fibras pequenas, muitas vezes são normais. Propomos avaliar a utilidade de duas ferramentas relativamente não invasivas, que são usadas rotineiramente, tanto em nossa prática quanto em outros lugares, para avaliar a disfunção de fibras pequenas: teste sensorial quantitativo (QST) e densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD). Houve estudos examinando ambos no contexto da neuropatia, mas a relação exata dessas medidas com anormalidades na dor, qualidade de vida e estado psicológico é amplamente desconhecida.

O QST é um método para determinar com precisão os limiares sensoriais na pele humana e é particularmente útil para determinar a disfunção nas fibras nervosas nociceptivas de diâmetro menor, embora a utilidade precisa do QST no manejo clínico da dor neuropática de rotina talvez exija alguma avaliação adicional. Há também um interesse crescente em usar o QST em combinação com a avaliação dos descritores de dor para fornecer informações sobre os mecanismos fisiopatológicos subjacentes da dor crônica. Por exemplo, a presença de alodinia dinâmica evocada por pincel indica sensibilização no nível da coluna vertebral. Embora o QST seja amplamente utilizado como uma ferramenta de avaliação para função de fibras pequenas e fenótipo sensorial em neuropatias associadas à dor, muitas vezes apenas alguns componentes individuais foram medidos (por exemplo, limites térmicos e de vibração em oposição à bateria completa de testes necessários para dar a avaliação sensorial completa). Estudos anteriores também sugeriram que pacientes com neuropatia dolorosa também podem apresentar hiperalgesia a estímulos supralimiares mecânicos e térmicos, no entanto, esses estudos incluíram um número relativamente pequeno de indivíduos. Vamos, portanto, caracterizar ainda mais esse fenômeno pela condução de estímulos mecânicos e térmicos supralimiares adicionais de acordo com um método previamente descrito, além do protocolo QST padrão da German Neuropathic Pain Network, e também incluiremos variações na temperatura ambiente (na faixa de 10 a 35 °C) para avaliar se as características relacionadas ao teste sensorial eventualmente mudam.

1.2.2 Densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) e dor neuropática.

A medição de IENFD é um ensaio relativamente simples que pode ser realizado em biópsias de pele relativamente inócuas com punção de 3 mm, uma investigação dermatológica de rotina. Sua utilidade na avaliação da função de pequenas fibras em neuropatias periféricas é clara. Neuropatias periféricas de diversas etiologias estão associadas à redução da densidade de inervação epidérmica, no entanto, a relação exata dessa redução com dor e comorbidades dolorosas requer avaliação adequada. O tecido residual da pele será armazenado em conformidade com a Lei do Tecido Humano, para posterior análise bioquímica.

1.2.3 Estudos de condução nervosa Reflexo axônico e dor neuropática Caracteristicamente, diferentes tipos de neuropatia periférica exibem padrões de desmielinização ou axonopatia em fibras grandes. A justificativa para o procedimento neste estudo é descartar outras patologias que possam ser consideradas como a principal etiologia causadora de dor no contexto de uma neuropatia periférica. A Síndrome de Guillain-Barre, a Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica, as Neuropatias Vasculíticas e outras podem explicar tanto a neuropatia quanto a dor, permitindo-nos tornar a amostra mais homogênea. Os estudos de condução nervosa costumam ser procedimentos seguros nos quais a integridade do axônio e sua bainha de mielina são testadas por meio de estímulos elétricos externos. Como parte do protocolo, temos esses testes. Como parte do estudo, a eletromiografia (EMG) também não será incluída.

Se o NCS tiver sido realizado como parte dos cuidados médicos de rotina do paciente, esses resultados serão registrados.

Como um meio adicional de avaliar a integridade fisiológica das fibras C em pacientes que sofrem de síndrome do túnel do carpo, vamos eliciar um reflexo axônico. Esse reflexo envolve a aplicação transcutânea de agentes como a histamina via iontoforese (corrente elétrica). A histamina estimulará as terminações nervosas periféricas das fibras C de pequeno diâmetro. Sua estimulação induz uma vasodilatação, que é visível como uma resposta de erupção da pele. A avaliação da extensão da resposta de flare é usada como uma indicação da integridade da população de fibras C de pequeno diâmetro.

1.2.4 Comorbidade psicológica, qualidade de vida e dor neuropática

Embora alguns estudos tenham examinado aspectos da dor no contexto da neuropatia periférica, eles não vão além da simples medição da intensidade da dor ou das características sensoriais e há apenas uma literatura limitada que explorou as interações entre dor, estado psicológico e qualidade de vida. vida. A dor neuropática em geral está associada a múltiplos problemas psicológicos que impactam na qualidade de vida. Estes incluem distúrbios do ritmo circadiano (p. dificuldade para dormir: moderada a grave em 60% dos pacientes), falta de energia (55%), sonolência (39%) e dificuldade de concentração (36%); achados semelhantes foram especificamente documentados na neuropatia diabética. Depressão e ansiedade graves a moderadas também ocorrem em cerca de 30% dos pacientes com dor neuropática. Em geral, crenças e medos sobre a dor e suas implicações contribuem substancialmente para determinar o humor e o comportamento. Uma vez que a dor neuropática é relativamente comum no contexto da neuropatia periférica, surge a questão de até que ponto a dor é o condutor dessas comorbidades - a resposta para isso não é conhecida, mas grandes estudos randomizados controlados de intervenções analgésicas em estados de dor neuropática indicam que, à medida que a intensidade da dor diminui, também diminui a gravidade dessas comorbidades. Para responder a esta questão, primeiro precisamos identificar ferramentas específicas para a medição da comorbidade da dor neuropática no contexto da neuropatia periférica, este é um dos objetivos desta proposta e avaliaremos uma variedade de ferramentas de avaliação existentes. Outra questão é que é provável que a comorbidade psicológica influencie o auto-relato da intensidade da dor, que é uma medida de resultado primário usual em ensaios clínicos de agentes analgésicos para dor neuropática.

Usaremos uma bateria de instrumentos psicológicos para determinar o psicológico e a qualidade de vida dos indivíduos com neuropatia periférica e identificar as diferenças entre aqueles que sofrem e os que não sofrem de dor neuropática.

Também tentaremos validar várias ferramentas de triagem e avaliação de neuropatia; a Breve Pesquisa de Neuropatia Periférica (BPNS) e a Escala de Neuropatia Precoce de Utah (UENS). As ferramentas BPNS e UENS foram previamente avaliadas no contexto de HIV e neuropatia diabética, respectivamente, no entanto, nosso estudo forneceria informações adicionais inestimáveis ​​à luz dos achados do QST e IENFD no contexto da polineuropatia axonal resultante de diversas etiologias.

1.2.4 Amostras de sangue

Coletaremos amostras de sangue (30mls) de cada sujeito, que serão armazenadas a -80C em freezer trancado. Isso, juntamente com os dados detalhados do fenótipo coletados, informará os estudos que investigam possíveis associações genéticas no desenvolvimento da dor neuropática. Uma amostra de soro também será armazenada para consideração em futuros estudos de biomarcadores.

1.2.5 Imagens da atividade cerebral humana em um subconjunto de participantes do PINS

O advento das técnicas de imagem funcional permitiu que os pesquisadores começassem a olhar dentro do cérebro humano para observar como é a dor no cérebro. Inicialmente, a pesquisa de imagem da dor determinou que a dor não é processada por uma única região do cérebro, mas envolve várias áreas corticais distribuídas. O grupo de regiões do cérebro que são mais ativas durante a dor são comumente referidos como a 'matriz da dor'. Isso inclui: córtices somatossensoriais primários e secundários (SI, SII), córtices insular, cingulado anterior e pré-frontal e o tálamo. No entanto, a dor não é puramente um evento sensorial, mas também reflete como a pessoa se sente em relação à sua dor. Fatores que variam amplamente em uma população, como memórias, emoção, patologia, genética e fatores cognitivos, todos afetam diretamente como um indivíduo experimenta a dor. Por causa disso, a matriz da dor fornece uma imagem incompleta do que está acontecendo no cérebro durante a dor. Estudos de imagem da dor começaram a validar essa perspectiva. Por exemplo, Derbyshire et al. mostraram ativação das principais regiões da matriz de dor, mesmo quando os indivíduos não estavam com dor. A partir de um estudo sobre pessoas que sofrem de dor crônica, Baliki et al. mostraram que uma série de outras regiões-chave do cérebro estavam ativas fora da matriz da dor. É essencial para a pesquisa de imagens cerebrais atualizar a noção de 'matriz da dor' para explicar essas inconsistências. Portanto, neste estudo, gostaríamos de ver quais áreas do cérebro são ativadas quando os marcadores periféricos da polineuropatia são direcionados por uma variedade de estímulos nocivos e não nocivos, para que possamos determinar as principais regiões cerebrais envolvidas no processamento da dor. .