Pesquisando o início da doença pulmonar obstrutiva crônica clínica (SOON)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem um curso prolongado antes do início, seguindo princípios epidemiológicos clássicos de doença crônica e predisposição genética. O "início da doença" pode ser definido como um comprometimento fisiológico expresso por um índice espirométrico anormal, mas a "doença precoce" pode incluir manifestações clínicas, como tosse, catarro, dispneia ou limitação ao exercício, mas espirometria normal. Para a presente proposta, usaremos a dispneia para definir um sujeito sintomático, uma vez que a dispneia é o sintoma mais relevante em toda a extensão da doença. Além disso, definimos "doença precoce" quando adultos ou ex-fumantes: a) queixam-se de dispnéia, mas apresentam espirometria normal; b) queixar-se de dispnéia e apresentar leve obstrução brônquica; e, c) apresentar obstrução brônquica leve sem dispnéia. Esses subtipos são aproximadamente semelhantes aos estágios 0 e 1 da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) [1], embora também caracterizados pela presença ou ausência de dispneia. O valor de corte de dispneia que escolhemos para separar indivíduos sintomáticos de assintomáticos é uma pontuação modificada do Medical Research Council (mMRC) ≥1, que está de acordo com várias comunicações recentes [2-4], mas difere do corte recomendado pelo GOLD (escore ≥2) [5]. Além disso, o estágio GOLD 0 [1], incluído nas diretrizes GOLD de 2001 e atualmente não utilizado, não compreendia um subtipo dispneico, que agora é incluído à luz de novas evidências que apontam para sua potencial relevância [6, 7] .

Subtipos iniciais da doença

1. Woodruff et al [7] relatam fumantes sintomáticos atuais ou ex-fumantes com espirometria normal em uma grande amostra de indivíduos que se queixam de sintomas respiratórios crônicos, tolerância reduzida ao exercício e bronquiolite por imagem de tomografia computadorizada (TC). Esses resultados estão de acordo com os achados anteriores de outro grande estudo de Regan et al [8], onde mais de 50% dos fumantes sintomáticos com espirometria normal apresentam comprometimento respiratório e evidência de enfisema na tomografia computadorizada. Woodruff et al [7] usaram o questionário COPD Assessment Test (CAT) para definir sintomas [9] e descobriram que tosse, catarro, dispnéia, limitação de atividade e nível de energia foram igualmente distribuídos entre fumantes sintomáticos, independentemente da presença de DPOC espirométrica. No entanto, embora o CAT seja específico para DPOC [9], a maioria de seus domínios pode refletir doenças respiratórias concomitantes (asma e bronquiectasia) e/ou não respiratórias (insuficiência cardíaca, doença isquêmica do coração, obesidade e depressão) [10]. Em contraste, Regan et al [8] mediram sete "deficiências relacionadas à respiração" e encontraram uma ou mais presentes em 54% dos pacientes. Três dessas deficiências podem ser consideradas bastante específicas da DPOC, como porcentagem de enfisema na TC > 5% e aprisionamento de gás > 20%, e pontuação total do Questionário Respiratório de St. George (SGRQ) > 25. No entanto, quatro deficiências (bronquite crônica, pontuação de dispneia modificada do Medical Research Council (mMRC) ≥2, exacerbações e distância de caminhada de 6 minutos <350 m) são inespecíficas, pois podem ser parcialmente ou totalmente explicadas por comorbidades como doença do refluxo gastroesofágico, rinossinusite, obesidade ou insuficiência cardíaca, entre outros. Na verdade, dados retrospectivos sugerem que pacientes com DPOC e condições comórbidas podem ter maior risco de apresentar sintomas do que aqueles sem comorbidade [11, 12].
2. Fumantes não dispneicos ou ex-fumantes com DPOC leve também foram descritos [13, 14]. Parece que neste grupo coexistem indivíduos com função pulmonar normal e desempenho no teste de caminhada de 6 minutos [14] e indivíduos com hiperinsuflação pulmonar em repouso, capacidade de difusão pulmonar reduzida para monóxido de carbono (DLCO) e dispneia induzida por ciclo-exercício ligeiramente aumentada [13].
3. Fumantes dispneicos atuais ou ex-fumantes com DPOC leve têm enfisema significativo e espessura das vias aéreas, menor DLCO, dessaturação arterial induzida por exercício e redução da distância de caminhada de 6 minutos [14, 15]. Além disso, durante o ciclo de exercício incremental, eles exibem aumento da demanda ventilatória, hiperinsuflação pulmonar e maior dispnéia aos esforços do que os controles fumantes [16].

Hipótese

Nossa hipótese é que indivíduos dispneicos, apesar de seus resultados de espirometria, devem compartilhar algumas anormalidades clínicas, estruturais e fisiológicas. Em particular, esperamos que os dois grupos dispneicos com e sem DPOC leve apresentem capacidade de exercício reduzida, além de pior qualidade de vida; menor atividade física; maior hiperinsuflação pulmonar; maior enfisema e espessura das vias aéreas; e massa muscular periférica reduzida, do que sua contraparte assintomática, ou seja, DPOC leve não dispneica e controles.

Objetivo do estudo

Este estudo pretende identificar os três subtipos iniciais de DPOC já definidos usando diferenças na capacidade de exercício como desfecho primário. Como desfechos secundários, pretendemos separar esses grupos por meio de diferenças nas características clínicas (qualidade de vida, atividade física), fisiológicas (teste de esforço) e estruturais (enfisema, doença das vias aéreas e massa muscular periférica pela tomografia computadorizada). Análises futuras estão planejadas para avaliar a deterioração longitudinal dessas características clínicas, fisiológicas e estruturais. A influência potencial da obesidade e insuficiência cardíaca não diagnosticada na dispneia e, portanto, na capacidade de exercício, será explorada nos três subtipos.

Design de estudo

O estudo tem um desenho transversal visando a obtenção de amostras representativas de adultos entre 45 e 80 anos. Duzentos e quarenta participantes serão inscritos em quatro estratos já definidos, ou seja, dispneicos atuais ou ex-fumantes com e sem DPOC leve; e não dispneicos atuais ou ex-fumantes com e sem (controles) DPOC leve. Os participantes do estudo serão recrutados nos ambulatórios e nos laboratórios de função pulmonar da Rede de Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Chile por meio de encaminhamento médico, anúncio em áreas clínicas ou auto-encaminhamento no centro de estudo. O Comitê de Ética Institucional aprovou o protocolo do estudo e o consentimento informado assinado será obtido de todos os participantes.

Tamanho da amostra

Um tamanho de amostra de pelo menos 52 indivíduos por grupo fornece poder suficiente (80%) para detectar uma diferença significativa (nível de confiança de 95% ou alfa 0,05) no teste de caminhada de 6 minutos entre participantes sintomáticos e assintomáticos, com base em uma diferença relevante conservadora em uma caminhada de 50 metros com um desvio padrão comum de 110 metros. Tal diferença foi encontrada ao comparar indivíduos sintomáticos e assintomáticos com espirometria normal [7], mas pode ser uma subestimação em pacientes com DPOC espirométrica leve [14], onde a diferença entre pacientes sintomáticos e assintomáticos foi de 100 metros. Prevenindo uma taxa de perda de participantes de 20%, 60 pacientes serão incluídos em cada grupo.