Búsqueda Clínica Inicio Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (SOON)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene un curso prolongado antes de su aparición, siguiendo los principios epidemiológicos clásicos de la enfermedad crónica y la predisposición genética. El "comienzo de la enfermedad" puede definirse como un deterioro fisiológico expresado por un índice espirométrico anormal, pero la "enfermedad temprana" podría incluir manifestaciones clínicas, como tos, flema, disnea o limitación del ejercicio, pero con una espirometría normal. Para la presente propuesta utilizaremos la disnea para definir un sujeto sintomático, ya que la disnea es el síntoma más relevante en todo el espectro de la enfermedad. Además, hemos definido "enfermedad temprana" cuando los adultos actuales o ex fumadores: a) se quejan de disnea pero tienen una espirometría normal; b) quejarse de disnea y presentar obstrucción bronquial leve; y, c) presentar obstrucción bronquial leve sin disnea. Estos subtipos son más o menos similares a los estadios 0 y 1 de la Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) [1], aunque se caracterizan además por la presencia o ausencia de disnea. El valor de corte de disnea que hemos elegido para separar a los sujetos sintomáticos de los asintomáticos es una puntuación ≥1 del Medical Research Council (mMRC) modificado, que está en línea con varias comunicaciones recientes [2-4], pero difiere del corte recomendado por GOLD (puntuación ≥2) [5]. Además, el estadio GOLD 0 [1], incluido en las guías GOLD de 2001 y actualmente en desuso, no comprendía un subtipo disneico, que ahora se incluye a la luz de nuevas evidencias que señalan su potencial relevancia [6, 7] .

Subtipos de enfermedades tempranas

1. Woodruff et al [7] han informado sobre fumadores actuales o ex fumadores sintomáticos con espirometría normal en una muestra grande de individuos que se quejan de síntomas respiratorios crónicos, tolerancia reducida al ejercicio y bronquiolitis por tomografía computarizada (TC). Estos resultados están en línea con los hallazgos previos de otro gran estudio de Regan et al [8] donde más del 50% de los fumadores sintomáticos con espirometría normal tienen problemas relacionados con la respiración y evidencia de enfisema en la TC. Woodruff et al [7] utilizaron el cuestionario COPD Assessment Test (CAT) para definir los síntomas [9] y encontraron que la tos, la flema, la disnea, la limitación de la actividad y el nivel de energía se distribuyeron por igual entre los fumadores sintomáticos, independientemente de la presencia de EPOC espirométrica. Sin embargo, aunque CAT pretende ser específico para la EPOC [9], la mayoría de sus dominios pueden reflejar enfermedades respiratorias (asma y bronquiectasias) y/o no respiratorias concomitantes (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, obesidad y depresión) [10]. Por el contrario, Regan et al [8] midieron siete "deficiencias relacionadas con la respiración" y encontraron que una o más estaban presentes en el 54% de los pacientes. Tres de estas deficiencias podrían considerarse bastante específicas de la EPOC, como el porcentaje de enfisema en la TC > 5 % y atrapamiento de gas > 20 %, y la puntuación total del Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ) > 25. Sin embargo, cuatro deficiencias (bronquitis crónica, puntaje de disnea modificado por el Medical Research Council (mMRC) ≥2, exacerbaciones y distancia de caminata de 6 minutos <350 m) no son específicas, ya que pueden explicarse parcial o totalmente por comorbilidades como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, rinosinusitis, obesidad o insuficiencia cardiaca, entre otros. En realidad, los datos retrospectivos sugieren que los pacientes con EPOC y condiciones comórbidas pueden tener un mayor riesgo de tener síntomas que aquellos sin comorbilidad [11, 12].
2. También se ha descrito a fumadores o exfumadores no disneicos con EPOC leve [13, 14]. Parece que en este grupo coexisten individuos con función pulmonar normal y rendimiento en la prueba de marcha de 6 min [14] y sujetos con hiperinsuflación pulmonar en reposo, capacidad de difusión pulmonar reducida para el monóxido de carbono (DLCO) y disnea inducida por el ejercicio en bicicleta ligeramente aumentada [13].
3. Los fumadores actuales o exfumadores con disnea con EPOC leve tienen un enfisema y un grosor de las vías respiratorias significativos, una DLCO más baja, una desaturación arterial inducida por el ejercicio y una distancia recorrida de 6 minutos reducida [14, 15]. Además, durante el ciclo-ejercicio incremental exhiben una mayor demanda ventilatoria, hiperinsuflación pulmonar y mayor disnea de esfuerzo que los controles fumadores [16].

Hipótesis

Nuestra hipótesis es que los individuos disneicos, a pesar de los resultados de su espirometría, deben compartir algunas anomalías clínicas, estructurales y fisiológicas. En particular, esperamos que los dos grupos de disnea con y sin EPOC leve presenten una capacidad de ejercicio reducida, además de una peor calidad de vida; menor actividad física; mayor hiperinsuflación pulmonar; mayor enfisema y engrosamiento de la vía aérea; y masa muscular periférica reducida, que su contraparte asintomática, es decir, EPOC leve no disneica y controles.

objetivo del estudio

Este estudio tiene la intención de identificar los tres subtipos tempranos de EPOC ya definidos utilizando las diferencias en la capacidad de ejercicio como resultado primario. Como resultados secundarios, intentaremos separar estos grupos por medio de las diferencias en las características clínicas (calidad de vida, actividad física), fisiológicas (pruebas de ejercicio) y estructurales (enfisema, enfermedad de las vías respiratorias y masa muscular periférica por imágenes de TC). Se planean análisis futuros para evaluar el deterioro longitudinal de estas características clínicas, fisiológicas y estructurales. La influencia potencial de la obesidad y la insuficiencia cardíaca no diagnosticada sobre la disnea y, por lo tanto, sobre la capacidad de ejercicio, se explorará dentro de los tres subtipos.

Diseño del estudio

El estudio tiene un diseño transversal orientado a obtener muestras representativas de adultos entre 45 y 80 años. Se inscribirán 240 participantes en cuatro estratos como ya se ha definido, es decir, disneicos actuales o ex fumadores con y sin EPOC leve; y no fumadores actuales o ex fumadores con y sin (controles) EPOC leve. Los sujetos de estudio serán reclutados de los ambulatorios y laboratorios de función pulmonar de la Red de Salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile mediante referencia médica, publicidad en áreas clínicas o autorreferencia en el centro de estudio. El Comité de Ética Institucional aprobó el protocolo de estudio y se obtendrá el consentimiento informado firmado de todos los participantes.

Tamaño de la muestra

Un tamaño de muestra de al menos 52 sujetos por grupo proporciona suficiente poder estadístico (80 %) para detectar una diferencia significativa (nivel de confianza del 95 % o alfa 0,05) en la prueba de caminata de 6 minutos entre participantes sintomáticos y asintomáticos, con base en una diferencia relevante conservadora en una distancia a pie de 50 metros con una desviación estándar común de 110 metros. Dicha diferencia se encontró al comparar sujetos sintomáticos y asintomáticos con espirometría normal [7], pero puede ser una subestimación en pacientes con EPOC espirométrica leve [14], donde la diferencia entre pacientes sintomáticos y asintomáticos fue de 100 metros. Evitando una tasa de pérdida de participantes del 20%, se incluirán 60 pacientes en cada grupo.