Ricerca di insorgenza di malattia polmonare ostruttiva cronica clinica (SOON)

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) ha un decorso prolungato prima dell'esordio, seguendo i classici principi epidemiologici della malattia cronica e della predisposizione genetica. "Insorgenza della malattia" può essere definita come una compromissione fisiologica espressa da un indice spirometrico anormale, ma "malattia precoce" potrebbe includere manifestazioni cliniche, come tosse, catarro, dispnea o limitazione all'esercizio, ma spirometria normale. Per la presente proposta, utilizzeremo la dispnea per definire un soggetto sintomatico, poiché la dispnea è il sintomo più rilevante in tutto il range della malattia. Inoltre, abbiamo definito "malattia precoce" quando gli attuali o ex fumatori-adulti: a) lamentano dispnea ma hanno una spirometria normale; b) lamentano dispnea e hanno una lieve ostruzione bronchiale; e, c) avere una lieve ostruzione bronchiale senza dispnea. Questi sottotipi sono approssimativamente simili agli stadi 0 e 1 dell'Iniziativa Globale per la Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva (GOLD) [1], sebbene ulteriormente caratterizzati dalla presenza o dall'assenza di dispnea. Il valore di cut-off della dispnea che abbiamo scelto per separare i soggetti sintomatici da quelli asintomatici è un punteggio modificato del Medical Research Council (mMRC) ≥1, che è in linea con diverse comunicazioni recenti [2-4], ma differisce dal cut-off raccomandato da GOLD (punteggio ≥2) [5]. Inoltre, lo stadio GOLD 0 [1], incluso nelle linee guida GOLD del 2001 e attualmente non in uso, non comprendeva un sottotipo dispnoico, che ora è incluso alla luce di nuove evidenze che ne sottolineano la potenziale rilevanza [6, 7] .

Sottotipi di malattie precoci

1. Woodruff et al [7] hanno riportato sintomatici attuali o ex-fumatori con spirometria normale su un ampio campione di individui che lamentavano sintomi respiratori cronici, ridotta tolleranza all'esercizio e bronchiolite con tomografia computerizzata (TC). Questi risultati sono in linea con i risultati precedenti di un altro ampio studio di Regan et al [8] in cui oltre il 50% dei fumatori sintomatici con spirometria normale presenta compromissione respiratoria ed evidenza di enfisema all'imaging TC. Woodruff et al [7] hanno utilizzato il questionario COPD Assessment Test (CAT) per definire i sintomi [9] e hanno scoperto che tosse, catarro, dispnea, limitazione dell'attività e livello di energia erano equamente distribuiti tra i fumatori sintomatici indipendentemente dalla presenza di BPCO spirometrico. Tuttavia, sebbene la CAT sia intesa come specifica per la BPCO [9], la maggior parte dei suoi domini può riflettere concomitanti malattie respiratorie (asma e bronchiectasie) e/o non respiratorie (insufficienza cardiaca, cardiopatia ischemica, obesità e depressione) [10]. Al contrario, Regan et al [8] hanno misurato sette "disturbi respiratori" e ne hanno trovato uno o più nel 54% dei pazienti. Tre di queste menomazioni potrebbero essere considerate piuttosto specifiche della BPCO, come la percentuale CT di enfisema >5% e l'intrappolamento di gas >20% e il punteggio totale del St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) >25. Tuttavia, quattro menomazioni (bronchite cronica, punteggio di dispnea modificato del Medical Research Council (mMRC) ≥2, esacerbazioni e distanza percorsa in 6 minuti <350 m) non sono specifiche in quanto possono essere parzialmente o completamente spiegate da comorbilità come la malattia da reflusso gastroesofageo, rinosinusite, obesità o insufficienza cardiaca, tra gli altri. In realtà, i dati retrospettivi suggeriscono che i pazienti con BPCO e condizioni di comorbidità possono avere un rischio maggiore di avere sintomi rispetto a quelli senza comorbidità [11, 12].
2. Sono stati descritti anche soggetti non dispnoici o ex fumatori con BPCO lieve [13, 14]. Sembra che in questo gruppo coesistano individui con funzione polmonare normale e prestazioni del test del cammino di 6 minuti [14] e soggetti con iperinflazione polmonare a riposo, ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) e dispnea indotta da ciclo-esercizio leggermente aumentata [13].
3. Gli attuali dispnoici o gli ex fumatori con BPCO lieve presentano enfisema significativo e spessore delle vie aeree, DLCO inferiore, desaturazione arteriosa indotta dall'esercizio e ridotta distanza percorsa a piedi in 6 minuti [14, 15]. Inoltre, durante l'esercizio ciclico incrementale mostrano una maggiore richiesta ventilatoria, iperinflazione polmonare e una maggiore dispnea da sforzo rispetto ai controlli dei fumatori [16].

Ipotesi

Ipotizziamo che gli individui dispnoici, nonostante i loro risultati spirometrici, dovrebbero condividere alcune anomalie cliniche, strutturali e fisiologiche. In particolare, ci aspettiamo che i due gruppi dispnoici con e senza BPCO lieve mostrino una ridotta capacità di esercizio, oltre a una peggiore qualità della vita; minore attività fisica; maggiore iperinflazione polmonare; maggiore enfisema e spessore delle vie aeree; e ridotta massa muscolare periferica, rispetto alla loro controparte asintomatica, cioè BPCO lieve non dispnoico e controlli.

Scopo dello studio

Questo studio intende identificare i tre sottotipi precoci di BPCO già definiti utilizzando le differenze nella capacità di esercizio come risultato primario. Come risultati secondari, intendiamo separare questi gruppi per mezzo di differenze nelle caratteristiche cliniche (qualità della vita, attività fisica), fisiologiche (test da sforzo) e strutturali (enfisema, malattia delle vie aeree e massa muscolare periferica mediante imaging TC). Sono previste analisi future per valutare il deterioramento longitudinale di queste caratteristiche cliniche, fisiologiche e strutturali. La potenziale influenza dell'obesità e dell'insufficienza cardiaca non diagnosticata sulla dispnea e, quindi, sulla capacità di esercizio, sarà esplorata all'interno dei tre sottotipi.

Progettazione dello studio

Lo studio ha un disegno trasversale volto ad ottenere campioni rappresentativi di adulti tra i 45 e gli 80 anni. Duecentoquaranta partecipanti saranno arruolati in quattro strati come già definiti, vale a dire, corrente dispnoica o ex fumatori con e senza BPCO lieve; e corrente non dispnoica o ex fumatori con e senza (controlli) BPCO lieve. I soggetti dello studio saranno reclutati dagli ambulatori e dai laboratori di funzionalità polmonare presso la Rete Sanitaria della Pontificia Università Cattolica del Cile mediante invio del medico, pubblicità nelle aree cliniche o auto-indirizzamento presso il centro di studio. Il Comitato Etico Istituzionale ha approvato il protocollo di studio e il consenso informato firmato sarà ottenuto da tutti i partecipanti.

Misura di prova

Una dimensione del campione di almeno 52 soggetti per gruppo fornisce una potenza sufficiente (80%) per rilevare una differenza significativa (livello di confidenza del 95% o alfa 0,05) nel test del cammino di 6 minuti tra partecipanti sintomatici e asintomatici, sulla base di una differenza rilevante conservativa a piedi di 50 metri con una deviazione standard comune di 110 metri. Tale differenza è stata riscontrata confrontando soggetti sintomatici e asintomatici con spirometria normale [7], ma può essere una sottostima nei pazienti con BPCO spirometrica lieve [14], dove la differenza tra pazienti sintomatici e asintomatici era di 100 metri. Anticipando un tasso di perdita dei partecipanti del 20%, 60 pazienti saranno inclusi in ciascun gruppo.