Wyszukiwanie kliniczne początku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (SOON)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ma przed wystąpieniem przedłużony przebieg, zgodnie z klasycznymi zasadami epidemiologicznymi dotyczącymi chorób przewlekłych i predyspozycji genetycznych. „Początek choroby” można zdefiniować jako upośledzenie fizjologiczne wyrażone nieprawidłowym wskaźnikiem spirometrycznym, ale „wczesna choroba” może obejmować objawy kliniczne, takie jak kaszel, plwocina, duszność lub ograniczenie wysiłku, ale spirometria jest prawidłowa. W niniejszej propozycji użyjemy duszności do zdefiniowania podmiotu objawowego, ponieważ duszność jest najbardziej istotnym objawem w całym zakresie choroby. Poza tym zdefiniowaliśmy „wczesną chorobę”, gdy osoby dorosłe będące obecnie lub byłymi palaczami: a) skarżą się na duszność, ale spirometria jest prawidłowa; b) skarży się na duszność i ma łagodną obturację oskrzeli; oraz c) mają łagodną obturację oskrzeli bez duszności. Te podtypy są z grubsza podobne do stopni 0 i 1 według Globalnej inicjatywy dotyczącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (GOLD) [1], chociaż dalej charakteryzują się obecnością lub brakiem duszności. Wartość odcięcia dla duszności, którą wybraliśmy w celu oddzielenia pacjentów z objawami od bezobjawowych, to zmodyfikowana ocena Medical Research Council (mMRC) ≥1, która jest zgodna z kilkoma niedawnymi doniesieniami [2-4], ale różni się od wartości odcięcia zalecanej przez GOLD (ocena ≥2) [5]. Ponadto stopień zaawansowania GOLD 0 [1], uwzględniony w wytycznych GOLD z 2001 r. i obecnie niestosowany, nie obejmował podtypu duszności, który jest obecnie uwzględniany w świetle nowych dowodów wskazujących na ich potencjalne znaczenie [6, 7]. .

Wczesne podtypy choroby

1. Woodruff i wsp. [7] opisali występowanie objawów u obecnych lub byłych palaczy z prawidłową spirometrią na dużej próbie osób, które skarżą się na przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego, zmniejszoną tolerancję wysiłku i zapalenie oskrzelików w tomografii komputerowej (CT). Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi ustaleniami innego dużego badania przeprowadzonego przez Regana i wsp. [8], w którym ponad 50% objawowych palaczy z prawidłową spirometrią ma zaburzenia oddychania i dowody na rozedmę płuc w obrazowaniu CT. Woodruff i wsp. [7] wykorzystali kwestionariusz COPD Assessment Test (CAT) do zdefiniowania objawów [9] i stwierdzili, że kaszel, flegma, duszność, ograniczenie aktywności i poziom energii były równomiernie rozłożone wśród objawowych palaczy, niezależnie od obecności spirometrycznej POChP. Jednakże, chociaż CAT ma być specyficzna dla POChP [9], większość jej domen może odzwierciedlać współistniejące choroby układu oddechowego (astma i rozstrzenie oskrzeli) i/lub inne niż oddechowe (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, otyłość i depresja) [10]. Natomiast Regan i wsp. [8] zmierzyli siedem „upośledzeń związanych z oddychaniem” i stwierdzili, że jedno lub więcej występuje u 54% pacjentów. Trzy z tych upośledzeń można uznać za raczej charakterystyczne dla POChP, na przykład odsetek rozedmy płuc w TK > 5% i pułapki gazowe > 20% oraz całkowity wynik kwestionariusza St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) > 25. Jednak cztery upośledzenia (przewlekłe zapalenie oskrzeli, zmodyfikowana punktacja duszności ≥2 według Medical Research Council (mMRC), zaostrzenia i dystans 6-minutowego marszu <350 m) są niespecyficzne, ponieważ mogą być częściowo lub całkowicie wyjaśnione przez choroby współistniejące, takie jak choroba refluksowa przełyku, między innymi zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, otyłość lub niewydolność serca. W rzeczywistości dane retrospektywne sugerują, że pacjenci z POChP i chorobami współistniejącymi mogą mieć większe ryzyko wystąpienia objawów niż osoby bez chorób współistniejących [11, 12].
2. Opisano również osoby obecnie niedyspneiczne lub byłych palaczy z łagodną postacią POChP [13, 14]. Wydaje się, że w tej grupie współistnieją osoby z prawidłową czynnością płuc i wynikiem testu 6-minutowego marszu [14] oraz osoby ze spoczynkową hiperinflacją płuc, zmniejszoną pojemnością dyfuzyjną płuc dla tlenku węgla (DLCO) i nieznacznie zwiększoną dusznością indukowaną cyklem ćwiczeń [13].
3. Osoby z dusznością lub byli palacze z łagodną postacią POChP mają znaczną rozedmę i grubość dróg oddechowych, niższe DLCO, desaturację tętniczą wywołaną wysiłkiem fizycznym oraz skrócony 6-minutowy dystans marszu [14, 15]. Ponadto podczas zwiększania cyklu ćwiczeń wykazują oni zwiększone zapotrzebowanie na wentylację, hiperinflację płuc i większą duszność wysiłkową niż osoby z grupy kontrolnej [16].

Hipoteza

Stawiamy hipotezę, że osoby z dusznością, niezależnie od wyników spirometrii, powinny wykazywać pewne nieprawidłowości kliniczne, strukturalne i fizjologiczne. W szczególności spodziewamy się, że dwie grupy z dusznością z łagodną POChP i bez niej wykazują zmniejszoną wydolność wysiłkową, oprócz gorszej jakości życia; mniejsza aktywność fizyczna; większa hiperinflacja płuc; większa rozedma i grubość dróg oddechowych; i zmniejszoną masę mięśni obwodowych, niż ich bezobjawowy odpowiednik, tj. łagodna POChP bez duszności i grupa kontrolna.

Cel studiów

Niniejsze badanie ma na celu zidentyfikowanie trzech już zdefiniowanych wczesnych podtypów POChP na podstawie różnic w wydolności wysiłkowej jako głównego wyniku. Jako wyniki drugorzędne zamierzamy rozdzielić te grupy za pomocą różnic w cechach klinicznych (jakość życia, aktywność fizyczna), fizjologicznych (próba wysiłkowa) i strukturalnych (rozedma płuc, choroba dróg oddechowych i masa mięśni obwodowych za pomocą obrazowania CT). Planowane są przyszłe analizy w celu oceny podłużnego pogorszenia tych cech klinicznych, fizjologicznych i strukturalnych. Potencjalny wpływ otyłości i niezdiagnozowanej niewydolności serca na duszność, a tym samym na wydolność wysiłkową, zostanie zbadany w ramach trzech podtypów.

Projekt badania

Badanie ma charakter przekrojowy i ma na celu uzyskanie reprezentatywnych próbek osób dorosłych w wieku od 45 do 80 lat. Dwustu czterdziestu uczestników zostanie włączonych do czterech warstw, jak już zdefiniowano, tj. duszność lub byli palacze z łagodną POChP i bez; oraz osoby bez duszności obecne lub byli palacze z lub bez (grupa kontrolna) łagodnej POChP. Osoby badane będą rekrutowane z przychodni i laboratoriów czynności płuc Sieci Zdrowia Papieskiego Katolickiego Uniwersytetu Chile na podstawie skierowania lekarza, reklamy w obszarach klinicznych lub samodzielnego skierowania w ośrodku badawczym. Instytucjonalna Komisja Etyki zatwierdziła protokół badania, a od wszystkich uczestników zostanie uzyskana podpisana świadoma zgoda.

Wielkość próbki

Wielkość próby co najmniej 52 osób na grupę zapewnia wystarczającą moc (80%) do wykrycia znaczącej różnicy (poziom ufności 95% lub alfa 0,05) w 6-minutowym teście marszu wśród uczestników z objawami i bezobjawowymi, w oparciu o konserwatywną istotną różnicę w odległości spaceru wynoszącej 50 metrów ze wspólnym odchyleniem standardowym wynoszącym 110 metrów. Taką różnicę stwierdzono porównując osoby z objawami i bezobjawowymi z prawidłową spirometrią [7], ale może to być niedoszacowanie u pacjentów z łagodną spirometryczną POChP [14], gdzie różnica między chorymi z objawami a bezobjawowymi wynosiła 100 metrów. Zapobiegając utracie uczestników na poziomie 20%, do każdej grupy zostanie włączonych 60 pacjentów.