Uso de vídeo para triagem de crianças com febre na Linha de Apoio Médico 1813 em Copenhague, Dinamarca

Antecedentes Todos os anos, os Serviços de Emergência de Copenhagen recebem aprox. 190.000 chamadas para a Linha de Apoio Médico 1813 relativas a crianças doentes com idade inferior a 12 anos (excluindo lesões). Essas crianças não estão tão doentes que os pais liguem para o 112, mas os pais precisam entrar em contato com os serviços de saúde fora do horário de atendimento do clínico geral (GP).

Os profissionais de saúde do 1813, têm várias opções após a conversa com o pai. Eles podem, por exemplo, internar as crianças em um Departamento de Emergência Pediátrica (PED), encaminhá-las para avaliação em uma clínica de atendimento de urgência pediátrica (Børnelægevagten), orientar os pais nos cuidados com a criança (autocuidado) ou aconselhá-los a consultar seu GP no próximo dia útil. Das 190.000 chamadas anuais relativas a crianças doentes, a maioria refere-se a crianças pequenas; em 2018, pouco mais de 175.000 das ligações diziam respeito a crianças menores de 6 anos. Aprox. 30% dessas crianças foram encaminhadas para avaliação em pronto-atendimento pediátrico. A maioria dessas crianças revela sintomas bastante leves e a maioria é enviada de volta para casa com bons conselhos após uma avaliação de um médico.

A triagem por telefone é difícil, principalmente quando o operador não conhece a criança nem os pais, e pode ser difícil descrever os sintomas com palavras. Muitas idas ao ambulatório de urgência pediátrica podem ser percebidas como desnecessárias e inapropriadas para a criança doente e seus pais, que, com conselhos e orientações adequadas, poderiam ter ficado em casa. Além disso, as consultas são caras para o sistema de saúde.

Um estudo dinamarquês, conduzido no primeiro ano após o lançamento da linha de ajuda de 1813, mostrou que a maioria das ligações dizia respeito a crianças de 0 a 1 ano de idade e que as ligações raramente eram sobre doenças graves. O autor interpretou os resultados como se os pais estivessem ligando para o 1813 para se sentirem seguros sobre a condição da criança.

Em um estudo dinamarquês de 2013, 28% das consultas urgentes fora do horário de atendimento do GP diziam respeito a apenas 2,5% das crianças. Essas crianças tiveram pelo menos 4 dessas consultas urgentes em um ano. A mediana de idade dessas crianças foi de 2,9 anos, contra 7,3 anos no grupo total de crianças. Os cinco diagnósticos de trabalho mais comuns entre as crianças com muitos contatos foram bronquite aguda, doença viral, convulsões (não classificadas em outra parte), dor abdominal e gastroenterite, ou seja, condições em que as crianças podem ter febre. Os autores referem que a febre por si só provoca muitos contactos com os serviços de saúde e que os pais ficam muito preocupados com a febre, o que também é demonstrado em vários estudos internacionais.

Recomenda-se que todas as crianças febris com menos de 3 meses de idade sejam atendidas por um médico com urgência. Isso se deve ao fato de ser difícil avaliar crianças tão pequenas e que essas crianças provavelmente tenham uma doença infecciosa grave. A avaliação inicial das crianças febris mais velhas também pode ser difícil. Um estudo realizado em GPs belgas envolvendo 4.000 crianças com doença aguda mostrou que apenas 0,8% das crianças tinham uma doença infecciosa grave que exigiu hospitalização. A sensação do médico de que "algo está errado" foi o fator mais importante na identificação dessas crianças gravemente enfermas durante a consulta médica inicial. Os autores então desenvolveram uma "árvore de decisão de cinco passos", onde "algo está errado" é o primeiro passo. A ferramenta provou fornecer os melhores resultados em termos de segurança diagnóstica em um estudo de validação. A baixa incidência de doenças infecciosas graves em países industrializados também foi demonstrada em outros estudos.

Em 2017, uma nova escala que classifica a preocupação dos pacientes foi desenvolvida em um Ph.D. projeto em 1813. É chamado de grau de preocupação (DOW). Os pacientes pontuaram sua preocupação de 1 a 5, sendo 1 minimamente preocupado e 5 extremamente preocupado, e posteriormente foi estudado se o DOW poderia prever o risco de os pacientes serem hospitalizados. A questão de saber se o DI também pode ser usado por pais que ligam para 1813 sobre seu filho doente ainda não foi respondida.

A telemedicina está ganhando cada vez mais aceitação no mundo médico, inclusive na pediatria. A Academia Americana de Pediatria instou pediatras gerais e subespecialistas pediátricos a usar a telemedicina para poder ajudar mais crianças. Na Dinamarca também existem várias iniciativas dentro da telemedicina voltadas para adultos. Enquanto essas iniciativas estão sendo introduzidas, deve-se lembrar que há uma quantidade limitada de conhecimento baseado em evidências sobre o uso de vídeo no campo da saúde, principalmente no campo da triagem.

Um estudo americano examinou se crianças febris poderiam ser avaliadas em vídeo usando a Escala de Observação de Yale. A Escala de Observação de Yale é uma ferramenta de avaliação projetada para prever doenças graves em crianças febris. Os cientistas americanos filmaram crianças febris num Serviço de Urgência Pediátrica e constataram que a avaliação das crianças filmadas pela Yale Observation Scale correspondia à avaliação feita pelos médicos que faziam um exame regular à beira do leito.

O grupo do projeto lançou um projeto de triagem de vídeo em 1813 no início de 2019, usando vídeo em chamadas relacionadas a crianças com sintomas respiratórios. Os resultados iniciais mostram que a configuração funciona e que há um alto nível de satisfação tanto dos pais quanto dos operadores. Este projeto relativo às crianças febris é análogo a este último, apenas com pequenas alterações e também com um novo foco no grau de preocupação.

Objetivo Será investigado se videochamadas com smartphones dos pais podem melhorar a avaliação de crianças febris ao entrar em contato com o Atendimento Médico 1813. A hipótese é que as videochamadas possam otimizar o encaminhamento nas próximas 8 horas após a ligação, para que mais pais se sintam seguros em ficar em casa com o filho apenas levemente doente, e que mais crianças com sintomas graves sejam encaminhadas diretamente para internação em Pediatria Departamento.

Será estudado se tal triagem de vídeo é segura e se os pacientes não ficam subtriados, bem como estudar as experiências dos operadores e pais da videochamada, quanto à segurança e grau de preocupação. O projeto visa assim melhorar a triagem com novas tecnologias, resultando em melhores percursos dos doentes, para que os doentes sem necessidade de avaliação médica urgente e tratamento com segurança possam ficar em casa, e os doentes com cuidados médicos urgentes sejam encaminhados diretamente para o hospital . Em suma, a triagem por vídeo pode, assim, reduzir a pressão sobre a criança doente, seus pais e os serviços de saúde. Tanto quanto é do conhecimento dos autores, não existem outros estudos sobre o efeito das videochamadas na triagem inicial de crianças, pelo que este projeto irá contribuir com novos conhecimentos nesta área.

Método Configuração do projeto Um pequeno grupo de operadores, todos enfermeiros, foi treinado em triagem de vídeo como parte do projeto acima mencionado sobre crianças com sintomas respiratórios. Eles oferecerão videochamadas todos os dias em que estiverem no trabalho, ou seja, triagem de vídeo em um dia e triagem telefônica normal no dia seguinte, e assim por diante. Durante o período do projeto, mais operadores serão treinados na triagem de vídeo, para que mais operadores possam participar. Haverá assim uma inclusão passo a passo dos operadores que realizam a triagem de vídeo. O projeto, portanto, tem o caráter de um ensaio randomizado em cunha escalonada.

Os resultados dos dias de vídeo serão comparados aos resultados dos dias sem vídeo. O grupo de controle será, portanto, pacientes de dias sem vídeo.

População de doentes: Será estudado o efeito da videotriagem em crianças pequenas com febre, uma vez que este grupo de doentes é grande e contacta frequentemente o 1813, pelo que se espera que a avaliação do estado geral destas crianças por videochamadas seja melhor do que por telefone chamadas.

Método de triagem de vídeo Nos dias de vídeo, as operadoras oferecerão videochamadas para quem atender aos critérios de inclusão.

Os pais receberão um link em seu smartphone, que após a ativação inicia uma conversa por vídeo com a operadora 1813. O operador usará o histórico médico e o vídeo, ou seja, imagens e som, para fazer um plano para a criança, juntamente com os pais. Além da conversa por vídeo, o operador tem todas as possibilidades normais como em chamadas fora do projeto. Por exemplo, existe a opção de retorno de chamada, onde a operadora pode retornar a ligação para os pais após algumas horas para saber como está a criança após a administração do paracetamol, entre outras possibilidades.

Imediatamente após a ligação, os pais receberão um SMS com um link para um questionário. Eles serão questionados, por exemplo, sobre o quão confiantes eles se sentem sobre a avaliação da criança; quão seguros eles se sentem sobre o plano traçado para a criança e qual era sua DOW antes e depois da ligação para 1813. Todos os pais receberão um lembrete sobre o questionário por SMS 24 a 48 horas após a ligação.

Após a entrevista, os operadores do 1813 também responderão a um questionário. Eles serão questionados sobre como foi ter informações adicionais sobre a condição da criança ao assistir e ouvir a criança no vídeo e o quanto estavam preocupados com a criança, entre outras questões.

Nos dias sem vídeo, os operadores do projeto incluirão crianças semelhantes para o grupo telefônico . Da mesma forma, esses pais também receberão um SMS com um link para um questionário sobre sua experiência na conversa e um lembrete para responder. Tal como nos dias de vídeo, os operadores terão a possibilidade de utilizar opções como nas chamadas que não fazem parte de um projeto, ou seja, por exemplo a possibilidade de call-back e que os pais possam enviar fotos caso o operador ache relevante. Será observado quando essas opções estiverem sendo usadas.

Dentro de 2 a 8 dias úteis após a ligação, os médicos do grupo do projeto farão a leitura de todos os laudos hospitalares das crianças cadastradas no sistema de prontuário eletrônico dos hospitais, para verificar se as crianças estiveram em um Departamento de Pediatria dentro de 8 ou 48 horas após o 1813 chamar. Se uma criança esteve no hospital, será anotado se foi atendido em uma unidade de pronto atendimento pediátrico ou no PED, horário e diagnóstico, temperatura medida no hospital, incluindo otimamente como a temperatura foi medida, se a criança foi internada em a enfermaria pediátrica e, em caso afirmativo, por quantos dias. Também será registrado que tipo de teste paraclínico e tratamento a criança recebeu, se a criança foi transferida para uma unidade de terapia intensiva ou, na pior das hipóteses, sofreu lesões duradouras ou morte.

O departamento de dados dos Serviços de Emergência vai identificar diariamente as crianças envolvidas no projeto, em que os operadores marcam as chamadas no sistema de registo 1813. A folha de dados incluirá data e hora da chamada, código do sintoma e disposição, ou seja, para o que a criança foi encaminhada. A folha de dados também incluirá as chamadas que atenderam aos critérios de inclusão, mas nas quais o pai não quis participar.

Configuração técnica para videochamada A solução de vídeo é fornecida pelo GoodSAM Instant-on-Scene, que já é usado em vários locais na Austrália e no Reino Unido e pode ser usado em telefones Apple, Windows e Android (https://www. .goodsamapp.org/instantOnScene).

Tamanho da amostra Em 2018, foram realizadas 177 mil ligações referentes a crianças menores de 6 anos. Dos 177.000, 9% foram encaminhados para admissão em um Departamento de Pediatria, 30% foram encaminhados para uma unidade de atendimento de urgência pediátrica, 31% foram orientados sobre autocuidado e 25% foram recomendados para entrar em contato com seu médico de família no próximo dia útil, ou seja, que 56% ficaram em casa no dia em que os pais ligaram para 1813.

Será investigado se a triagem por vídeo pode resultar em 10% a mais de pais ficando em casa com a criança nas próximas 8 horas após a ligação, ou seja, um aumento de 56% para 66%. Com poder de 80% e significância bilateral de 95%, deveriam ser incluídas 774 crianças divididas em dois grupos, segundo openepi (http://www.openepi.com/SampleSize/SSCohort.htm).

O projeto será testado por no máximo 6 meses.

Cálculos estatísticos Estatística não paramétrica, bilateral e com significância em p-valor <0,05.

Rendimento possível Após a conclusão do projeto, o grupo do projeto espera saber se a videochamada é uma nova técnica eficaz que otimiza o processo de triagem, para que crianças mais leves possam ficar em casa no dia em que seus pais ligarem para o 1813. Isso seria um benefício para a criança doente, seus pais e um ganho socioeconômico significativo. Também se saberá se crianças com doenças mais graves são encaminhadas diretamente para um Departamento de Emergência Pediátrica em maior medida do que hoje, em vez de uma avaliação inicial em uma clínica de atendimento de urgência pediátrica ou serem encaminhadas para ficar em casa.

No final do projeto, a gestão dos Serviços Médicos de Emergência de Copenhaga pode usar os resultados do projeto para decidir se as videochamadas devem ser uma opção permanente ao contactar a Linha de Apoio Médico 1813.

Espera-se que a videotriagem apoie o trabalho dos serviços de saúde na criação dos cursos mais adequados para as crianças e suas famílias, ao mesmo tempo em que reduz o consumo de recursos.