Ensaio Tebipenem em Crianças com Shigelose

Objetivos específicos:

Objetivo primário Determinar se tebipenem-pivoxil é não inferior à terapia Shigella de segunda linha atualmente recomendada pela OMS (ceftriaxona)

Objetivos secundários:

• Descrever o número de eventos adversos entre crianças com shigelose tratadas com tebipenem-pivoxil oral ou ceftriaxona IV.
• Comparar a prevalência de resistência à ceftriaxona e tebipenem-pivoxil, bem como Escherichia coli produtora de ESBL e carbapenemase, em crianças tratadas com tebipenem-pivoxil ou ceftriaxona 4 e 30 dias após o início da terapia de segunda linha.

Antecedentes do Projeto incluindo Observações Preliminares:

A shigelose é a segunda causa de morte por doenças diarreicas no mundo (>200.000 mortes/ano). Entre crianças menores de 5 anos, 60.000 mortes e 74.000.000 casos de diarreia foram atribuídos à Shigella em 2016, aproximadamente 20% dos quais ocorreram no sul da Ásia. Na sua forma grave, a Shigella invade o tecido intestinal resultando na manifestação clínica de disenteria, sangue ou fezes mucóides. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda antibioticoterapia para crianças com disenteria por Shigella com base em evidências de estudos randomizados que demonstram benefício clínico e microbiológico de antibióticos para disenteria (> 60% dos quais são causados ​​por infecções por Shigella). A ciprofloxacina oral e a ceftriaxona intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) são as terapias de primeira e segunda linha recomendadas, respectivamente. Em Bangladesh, com base na prevalência de isolados de Shigella com resistência à ciprofloxacina (~70%), o antibiótico macrólido azitromicina é usado como terapia de primeira linha com ceftriaxona (segunda linha) reservada para os casos mais graves. Aproximadamente 20% dos isolados de Shigella são resistentes à azitromicina, sugerindo que um número substancial de crianças necessitará de terapia de segunda linha (hospital de Dhaka, dados não publicados). Enquanto um estudo realizado no icddrb mostrou que a resistência à ceftriaxona na shigelose é baixa em Bangladesh em 2-5%, mas o sistema de vigilância hospitalar de Dhaka identificou cerca de 10% de resistência à ceftriaxona em crianças menores de 5 anos com shigelose nos últimos anos (a partir de dados não publicados), o potencial para o rápido surgimento de resistência a antibióticos a esta cefalosporina de terceira geração e ao método de entrega intensivo de recursos da ceftriaxona, destacam a necessidade de esquemas alternativos de antibióticos baseados em evidências para infecções por Shigella multirresistentes.

Em um documento de patência referente à dosagem de tebipenem pivoxil oral, foi relatado que o medicamento é eficaz contra várias bactérias Gram negativas, incluindo Shigella. Para avaliar a suscetibilidade de Tebipenem -pivoxil entre os isolados de Shigella de Bangladesh, os investigadores realizarão testes de suscetibilidade in vitro com 200 isolados previamente coletados em colaboração com a Divisão de Doenças Infecciosas do icddr,b. Avaliando a necessidade de novos regimes terapêuticos para combater a crescente ameaça de desenvolvimento de resistência antimicrobiana e desenvolvimento de cepas multirresistentes, os investigadores propõem um ensaio controlado randomizado (RCT) de fase IIb para determinar a eficácia e segurança do tebipenem-pivoxil oral, em comparação a ceftriaxona IV, para crianças com infecções por Shigella que não respondem à terapia antibiótica de primeira linha. Crianças de Bangladesh com idades entre 24 e 59 meses com suspeita de infecção por Shigella e sem melhora clínica dentro de 48 horas após a terapia de primeira linha serão randomizadas para um curso de 3 dias de tebipenem-pivoxil oral (4 mg/kg 3x ao dia) ou 3 dias de Ceftriaxona IV (50 mg/kg 1x ao dia). As crianças serão avaliadas quanto aos principais resultados clínicos, microbiológicos e de segurança durante o período subsequente de 30 dias. Além disso, os investigadores monitorarão a aquisição de resistência a antibióticos, incluindo E. coli produtora de ESBL e carbapenemase, entre as crianças matriculadas para determinar o risco clínico e de saúde pública do uso de antibióticos carbapenêmicos neste contexto. Além disso, propõe-se uma liderança no estudo de 15 pacientes para confirmar o perfil de segurança e a farmacocinética do tebipenem na população do estudo. Paralelamente, os investigadores inscreverão outras 15 crianças no braço da azitromicina. Ao final do estudo, os investigadores irão comparar os dois medicamentos em termos de segurança e eficácia tanto clínica quanto microbiologicamente contra a shigelose em crianças.

Desenho e Métodos de Pesquisa

Teste de suscetibilidade in vitro:

Para suscetibilidade in vitro, o teste de MIC será realizado para Tebipenem contra ~200 isolados de Shigella em meio líquido. Para isso, os investigadores testarão ~220 cepas armazenadas para reviver ~200 cepas. O teste será realizado no Laboratório de Imunologia e Vacinologia de Mucosas, Divisão de Doenças Infecciosas do icddr,b.

Estudo piloto de eficácia e farmacocinética para Tebipenem

Após o recebimento do consentimento, as crianças serão triadas no Dhaka Hospital, icddr,b após a admissão e crianças elegíveis com suspeita de infecção por shigella (características clínicas de febre, muco e/ou sangue nas fezes, tenesmo e hemácias e leucócitos >10 por hpf nas fezes ) serão randomizados antibiótico local padrão azitromicina 10 mg/kg uma vez ao dia por 5 dias ou tebipenem-pivoxil oral (4 mg/kg TID x 3 dias).

Amostragem intencional será feita para estudo piloto com 15 crianças no braço. Aqueles que não responderem ao tratamento dentro de 48 horas ou cujos sintomas piorarem serão transferidos para ceftriaxona IV. O ponto de randomização será considerado Dia 0; 3, 7 e 30 dias após a randomização no estudo, as crianças serão avaliadas clinicamente por um exame físico. Serão feitas medições antropométricas das crianças no início da terapia de primeira linha e nos dias 3, 7 e 30 de acompanhamento.

Amostras de fezes serão coletadas de crianças antes da randomização e no dia 3, dia 7 e dia 30 de acompanhamento. As amostras de fezes serão divididas em três partes iguais, sendo a parte 1 utilizada para cultura microbiológica e as partes 2 e 3 armazenadas a -80°C. Para a primeira amostra de fezes, uma porção adicional da amostra de fezes será usada para microscopia e determinação de leucócitos fecais. A cultura microbiológica (para isolamento de Shigella e E. coli e teste de suscetibilidade a antibióticos [AST]) será realizada em fezes frescas no dia 0, dia 3, dia 7 e dia 30. PCR quantitativo para detectar a presença de DNA de Shigella através da identificação do gene ipaH será realizado em amostras de fezes congeladas dia 0, dia 3 e dia 7 em lote único ao final do estudo. Os resultados da cultura não serão considerados como infecção confirmada por Shigella, pois relatórios anteriores indicam que aproximadamente 60% das infecções por Shigella clinicamente relevantes são perdidas pela cultura.

3 ml de sangue serão coletados no dia 3 para avaliar os níveis de AST, ALT, creatinina sérica e carnitina sérica por ELISA) e para avaliar a exposição ao medicamento (se possível). Além disso, serão coletados 3 ml de sangue dos participantes no Dia 0, Dia 7 e Dia 30 de acompanhamento para isolamento de células mononucleares do sangue periférico, que serão posteriormente criopreservadas para futuros estudos imunológicos. Se possível, os investigadores farão a contagem de plaquetas no acompanhamento de 7 dias. Para confirmar a farmacocinética e o perfil de segurança do tebipenem na população de pacientes, será realizada uma liderança no estudo com os primeiros 15 participantes inscritos no braço tebipenem-pivoxil. As 15 crianças terão amostras de sangue adicionais de 0,5 ml (um décimo tsf) coletadas pelo método tradicional em pontos de tempo distribuídos nos dias 0-3 para avaliar a farmacocinética do tebipenem. Devido ao regime de dosagem de azitromicina estabelecido e perfil de segurança, a inscrição no braço de azitromicina continuará ao longo do estudo. Os limites de coleta de sangue por peso, incluindo a idade de todas as coletas de sangue nos últimos 30 dias, serão rigorosamente seguidos.

Os investigadores têm como objetivo avaliar a farmacocinética do Tebipenem na shigelose de 15 crianças. Não será possível ter um relatório de cultura antes de 48 horas, então os investigadores planejaram avaliar 15 crianças com braço de Tebipenem entre aquelas pelo menos 50% das crianças deveriam ter confirmado a infecção por shigella na cultura.

Avaliação do ensaio de eficácia:

A decisão será avançar para o estudo principal se a proporção de sucessos clínicos no braço Tebipenem for maior ou igual ao número de sucessos no braço Azitromicina entre os casos confirmados de shigella.

Objetivo No final, os investigadores podem apenas chegar a uma conclusão se o Tebipenem como tratamento de Shigella é um pouco melhor do que a azitromicina com base na melhora clínica e nos resultados microbiológicos.

Julgamento principal:

Procedimento de estudo:

Após o recebimento do consentimento, as crianças serão triadas e monitoradas no estudo no hospital, apesar de ainda não terem sido randomizadas (Dia -2). As crianças receberão imediatamente terapia antibiótica de primeira linha de acordo com o padrão local de atendimento (azitromicina 10 mg/kg uma vez ao dia por 5 dias). Em ou dentro de 48 horas após o início do tratamento, o médico do estudo examinará a criança e determinará se a criança é considerada como tendo falha clínica com a terapia de primeira linha (presença de febre, deterioração clínica, sangue nas fezes, ≥3 fezes soltas/ fezes aquosas 48 horas após o início da terapia). As crianças que falharam clinicamente em 48 horas desde o início da terapia de 1ª linha serão randomizadas para um dos dois braços de tratamento: tebipenem-pivoxil oral (4 mg/kg TID x 3 dias) ou ceftriaxona IV (50 mg/kg QD x 3 dias). Crianças randomizadas para tebipenem-pivoxil que não respondem ao tratamento dentro de 48 horas ou cujos sintomas pioram serão trocadas para ceftriaxona IV. O ponto de randomização será considerado Dia 0; 3, 7 e 30 dias após a randomização no estudo, as crianças serão avaliadas clinicamente por um exame físico. Serão feitas medições antropométricas das crianças no início da terapia de primeira linha, randomização (inscrição no RCT) e nos dias 3, 7 e 30 de acompanhamento.

Amostras de fezes serão coletadas de crianças no Dia -2 (antes de iniciar a terapia de primeira linha) e entre aquelas randomizadas, antes da administração da primeira dose da terapia de segunda linha (dia 0), no dia 3, dia 7 e 30º dia de seguimento. No ensaio clínico principal, coletaremos adicionalmente um swab retal flocado no dia 2, dia 0 (antes da randomização), dia 3, dia 7 e dia 30 para armazenamento e eventual avaliação de biomarcador. Uma série de ensaios de biomarcadores inflamatórios será realizada em fezes inteiras e amostras de swab retal para determinar marcadores de detecção de Shigella e resposta ao tratamento mediante a disponibilidade de fundos. As amostras de fezes serão divididas em três partes iguais, sendo a parte 1 utilizada para cultura microbiológica e as partes 2 e 3 armazenadas a -80°C. Para a primeira amostra de fezes (no Dia -2), uma porção adicional da amostra de fezes será usada para microscopia e determinação de leucócitos fecais. A cultura microbiológica (para isolamento de Shigella e E. coli e teste de resistência a antibióticos [AST]) será realizada em fezes frescas no dia -2, dia 0, dia 3, dia 7 e dia 30. PCR quantitativo para detectar a presença de DNA de Shigella através da identificação do gene ipaH, será realizado no dia -2, dia 0, dia 3 e dia 7 em amostras de fezes congeladas em lote único ao final do estudo. Os resultados da cultura não serão considerados como infecção confirmada por Shigella, pois relatórios anteriores indicam que aproximadamente 60% das infecções por Shigella clinicamente relevantes são perdidas pela cultura33.

A coleta de sangue no dia 3 para avaliar AST, ALT, creatinina sérica, níveis séricos de carnitina e nos dias 0, 7 e 30 para realizar estudos imunológicos futuros será feita apenas na fase piloto do projeto, não será repetida em o julgamento principal.

Cálculo do tamanho da amostra e variável(ões) do resultado (primário e secundário) Até onde sabemos, nenhum ensaio clínico randomizado comparou as opções de tratamento para crianças clinicamente não responsivas com shigelose ou crianças com Shigella resistente a medicamentos (ou presumivelmente resistente a medicamentos). . Portanto, a estimativa do tamanho da amostra foi derivada do mais recente dos três ensaios de ceftriaxona IV/IM para shigelose34-36, que comparou um curso de 3 dias de ciprofloxacina oral com ceftriaxona IM em crianças israelenses com diarreia invasiva (73 das quais tinham Shigella ) e encontrou 97% de sucesso microbiológico e 100% de sucesso clínico no dia 5 36. Os investigadores, portanto, assumiram uma taxa de sucesso clínico e microbiológico de 97%. Os investigadores escolheram uma margem de não inferioridade de 10% como a diferença máxima de risco no sucesso clínico e microbiológico entre tebipenem-pivoxil ou ceftriaxona que seria clinicamente aceitável, por consulta com especialistas clínicos em doenças infecciosas e pediátricas no icddr,b.

Assumindo uma taxa de cura igual de 97% para ambos os braços, uma margem de não inferioridade de 10% e um nível alfa unilateral de 2,5%, o estudo exigiria 46 pacientes com Shigella confirmados por braço de tratamento para ter 80% de poder. Para atingir 92 crianças com infecção confirmada por Shigella, os investigadores precisarão recrutar 124 crianças no RCT (aproximadamente 75% das quais terão infecção por Shigella confirmada por PCR). Os investigadores antecipam uma taxa de abandono baixa (5%) devido ao curto período de tempo de acompanhamento para o desfecho primário e ao monitoramento rigoroso dessas crianças, exigindo que os investigadores inscrevam 132 crianças no estudo (66 em cada braço). Existem três objetivos principais deste julgamento; cada objetivo, juntamente com o resultado esperado simultâneo, foi descrito abaixo:

Objetivo 1:

Determinar se tebipenem-pivoxil é não inferior à terapia Shigella de 2ª linha atualmente recomendada pela OMS (ceftriaxona). Aqui, falha clínica será definida como presença de febre (temperatura axilar ≥38°C), diarreia (3 ou mais fezes anormalmente soltas ou aquosas nas últimas 24 horas) ou sangue nas fezes, no dia 7 de acompanhamento ou uma morte antes do dia 7. A falha microbiológica será definida como a presença de DNA de Shigella nas mesmas ou maiores quantidades no dia 7 do que na inscrição ou Shigella isolada por cultura microbiológica no dia 7. O sucesso clínico e microbiológico é, portanto, definido como a ausência de falha clínica e microbiológica no Dia 7. A alteração no escore z de comprimento para idade (LAZ) e a alteração na circunferência do braço (MUAC) serão definidas como a diferença em LAZ e MUAC entre a inscrição e o acompanhamento Pontos de tempo.

Objetivo 2:

Descrever o número de eventos adversos entre crianças com shigelose tratadas com tebipenem-pivoxil oral ou ceftriaxona IV. Os eventos adversos serão verificados pelo relato do cuidador ou identificados pelos médicos do estudo durante exames clínicos no hospital, em visitas de acompanhamento agendadas ou durante visitas não programadas. A gravidade (graus 1-5) será definida de acordo com a Tabela da Divisão de AIDS de 2014 para classificação da gravidade de eventos adversos em adultos e crianças pela equipe clínica.

Objetivo 3:

Comparar a prevalência de resistência à ceftriaxona e tebipenem-pivoxil, bem como Escherichia coli produtora de ESBL e carbapenemase, em crianças tratadas com tebipenem-pivoxil ou ceftriaxona 4 e 30 dias após o início da terapia de segunda linha. Os limites de resistência serão determinados usando os padrões 2021 do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Consequentemente, a resistência à ceftriaxona será definida como MIC ≥4 de acordo com as diretrizes do CLSI. A ESBL será detectada pelo sistema Vitek 2, que é um sistema automatizado de identificação bacteriana e teste de suscetibilidade. A resistência a carbapenemase será definida como resistência a qualquer um dos seguintes: meropenem (MIC ≥4), imipenem (MIC ≥4) ou ertapenem (MIC ≥2). Limites de MIC não foram estabelecidos para tebipenem-pivoxil em E. coli e, portanto, serão analisados ​​como uma variável contínua.

Estudo farmacocinético:

Administração de Dose

A droga do estudo neste estudo será tebipenem pivoxil administrado por via oral como a formulação pediátrica, Orapenem (10% grânulos finos). A dosagem proposta será baseada nas seguintes faixas de peso:

3-5,9 kg: 18 mg TID x 3 dias (dose diária total de 54 mg) 6-9,9 kg: 32 mg TID x 3 dias (dose diária total de 66 mg) 10-13,9 kg: 48 mg TID x 3 dias (dose diária total de 144 mg) 14-19,9 kg: 68 mg TID x 3 dias (dose diária total de 204 mg) 20-24,9 kg: 90 mg TID x 3 dias (dose diária total de 270 mg) 25-34,9 kg: 120 mg TID x 3 dias (dose diária total de 360 ​​mg)

Tebipenem pivoxil será administrado em 3 doses separadas ao longo do dia durante 3 dias consecutivos. Se os membros da equipe de pesquisa clínica descobrirem que uma dose não foi administrada a tempo, ela deve ser administrada imediatamente e o horário real anotado. A dose seguinte/subseqüente não deve ser administrada antes de 4 horas após a dose "tardia". Se a dose "perdida/atrasada" ocorrer dentro de uma hora da próxima dose, a dose esquecida será ignorada e a próxima dose será administrada conforme programado (ou seja, o indivíduo terá 2 doses em vez de 3 nessas 24 horas período). Se uma criança vomitar dentro de 30 minutos após a administração do medicamento, a dose será repetida.

Cronograma de amostragem PK Cronograma de amostragem PK de plasma Abaixo está um cronograma de amostra proposto para o estudo PK que será feito nos primeiros 15 pacientes. No entanto, o cronograma final será modificado para confirmar todos os limites de coleta de sangue por peso, idade inclusive de todas as coletas de sangue nos últimos 30 dias. Os investigadores planejam ter amostras esparsas para cada participante do estudo. Amostras de sangue serão coletadas para determinação das concentrações de tebipenem e os parâmetros PK são mostrados abaixo. O horário da administração do medicamento do estudo, o horário da administração do suplemento nutricional, o horário da amostragem de sangue PK e o horário das refeições serão coletados.

Dia 1 da administração de tebipenem:

Pré-dose 1: 0 horas Pós-dose 1: 0,5 horas (±6 minutos) 1 hora (±6 minutos) 4 horas (±24 minutos) Pós-dose 2: 1-2 horas após a dose 2 Pós-dose 3 : 1-2 horas após a dose 3

Dia 2 da administração de tebipenem:

Pré-dose 1: 0 horas Pós-dose 2: 1-2 horas pós-dose 2 Pós-dose 3: 1-2 horas pós-dose 3

Dia 3 da administração de tebipenem:

Pré-dose 1: 0 horas Pós-dose 1: 0,5 horas (±6 minutos)

1 hora (±6 minutos) 4 horas (±24 minutos) Pós-dose 2: 1-2 horas pós-dose 2 Pós-dose 3: 1-2 horas pós-dose 3

Análise de dados:

Para o teste piloto, os dados serão analisados ​​usando STATA versão 15.0 IC (College Station, Texas). Análises estatísticas serão utilizadas para métodos descritivos. As porcentagens de detecção de Shigella, distribuição de espécies, falha clínica e microbiológica serão comparadas para ambos os braços de tratamento. Para dados contínuos, o teste t de Student será usado para comparar as médias dos dados normalmente distribuídos e o teste de Mann-Whitney será usado para comparar os dados que não são normalmente distribuídos. As proporções serão comparadas usando testes exatos de Fisher. Para nível de significância estatística α considerado no nível 0,05. A força da associação será determinada pelo cálculo do odds ratio (OR) e seu intervalo de confiança de 95% (ICs). A diferença de risco (RD) será observada nos casos de falha clínica, falha microbiológica e falha combinada entre os braços de Tebipenem e Azitromicina.

A análise primária será limitada a crianças nas quais Shigella foi identificada por PCR ou cultura na inscrição no RCT (Dia 0). As análises secundárias incluirão todas as crianças inscritas no RCT (algumas das quais podem não ter infecções por Shigella confirmadas molecularmente, mas podem ter outras bactérias entéricas inflamatórias, como Campylobacter). As mortes por causas não relacionadas à Shigella serão excluídas como falha do tratamento.

• As análises primárias serão de intenção de tratar (ITT) com base na alocação aleatória para o curso de 3 dias de tebipenem-pivoxil ou ceftriaxona com grupo de randomização incluído como a única covariável nos modelos.
• Todos os investigadores, estatísticos e pessoal de laboratório serão cegos para o braço de randomização. No entanto, devido à diferença na administração dos dois medicamentos, oral versus IV, os clínicos do estudo e os investigadores locais não serão cegos. Os resultados clínicos serão determinados usando questionários e medidas padronizadas (frequência de evacuação observada, aparência das fezes e temperatura axilar) de modo a limitar possíveis vieses nos resultados clínicos.
• O resultado primário será um resultado combinado de sucesso clínico e microbiológico no dia 7.

Análise estatística interina e orientação para interrupção Uma análise interina do desfecho primário (falha clínica) ocorrerá quando metade (n=66) das crianças tiverem sido inscritas no estudo, o que significará que aproximadamente 50 crianças com Shigella confirmada laboratorialmente estão no tentativas. Um limite O'Brien-Fleming será usado para danos. Detalhes completos dos critérios de decisão e do plano de análise interino serão fornecidos no plano de análise estatística e no estatuto do DSMB, que serão revisados ​​e aprovados pelo DSMB. O DSMB considerará a totalidade das evidências da análise intermediária e dos dados descritivos para tomar uma decisão sobre a continuação do estudo.