Medindo e mapeando o declínio cognitivo após radiocirurgia cerebral (CoDeB-Rad)

As metástases cerebrais afetam cerca de 20-40% de todos os pacientes com câncer com doença extracraniana primária. Lamba et al estimaram que a sobrevida média dos pacientes sem tratamento é de aproximadamente um mês. Este número aumenta de um mês para três e 12 meses se a radioterapia cerebral total (WBRT) for usada. WBRT é um tratamento de radioterapia realizado em cinco a dez sessões e onde todo o cérebro é irradiado. Com o advento de novos tratamentos sistêmicos, o prognóstico dos pacientes melhora constantemente. O uso generalizado de imagens de ressonância magnética também aumentou o número de pacientes diagnosticados, melhorando a detecção de tumores muito pequenos (um ou dois milímetros de diâmetro). Consequentemente, mais pessoas são encaminhadas para tratamento com intenção curativa para suas metástases cerebrais.

Pacientes com metástases cerebrais podem ser tratados com cirurgia, WBRT, Radiocirurgia Estereotáxica (SRS) ou uma combinação dos itens acima. A SRS é o tratamento de escolha para metástases únicas ou múltiplas, a menos que haja uma massa grande (mais de 3 cm de diâmetro), quando a cirurgia seria a opção preferida. Isso se deve à invasividade da cirurgia, ao fato de a SRS ser não ou minimamente invasiva e aos riscos associados de uma ressecção cirúrgica. SRS é um tratamento altamente focado que utiliza técnicas de localização estereotáxica para fornecer uma alta dose de radiação a uma área delimitada do cérebro. O tratamento geralmente é realizado em um único tratamento de radioterapia. Em ensaios prospectivos randomizados e controlados, foi demonstrado que a radiocirurgia estereotáxica é tão eficaz quanto a radioterapia cerebral total, em termos de controle local do tumor, mas a carga do declínio cognitivo para os pacientes é menor. Os tumores primários podem variar, mas a maioria dos pacientes tem primário de pulmão, mama, melanoma, rim ou cólon.

A radiação danifica o cérebro, sendo diferentes áreas mais ou menos suscetíveis à radiação. Os principais órgãos utilizados para otimizar os planos de tratamento radioterápico, reduzindo a dose administrada a estes, incluem os olhos, nervos ópticos, quiasma, tronco cerebral, cócleas, cristalinos e glândulas lacrimais. Estes são órgãos que afetam as funções físicas. Atualmente, durante o planejamento do tratamento de radioterapia, nenhuma consideração é dada às áreas do cérebro que afetam a função cognitiva, como o hipocampo, os gânglios da base, a ínsula e o corpo caloso, para citar alguns.

Os efeitos da radioterapia no cérebro estão bem documentados, mas isso se aplica principalmente ao WBRT. Os efeitos da radioterapia focal, como a SRS, na cognição não foram estudados detalhadamente. Este estudo piloto usará mapeamento de sintomas de lesão baseado em voxel (VLSM) para correlacionar os mapas de dose de planejamento de tratamento com resultados clínicos na função neurocognitiva.

O mapeamento de sintomas de lesões baseado em voxel é uma técnica em que a relação entre danos em determinados locais do cérebro pode ser correlacionada com sintomas que afetam a função cognitiva. Isso é feito voxel por voxel. Um voxel é um volume em uma estrutura tridimensional. O VLSM foi amplamente utilizado no passado em pacientes com AVC, mas a literatura é escassa para pacientes com metástases cerebrais. Imagens individuais de RM do cérebro serão usadas junto com os mapas de dose do plano de tratamento SRS de cada paciente. Os mapas de dose serão sobrepostos e correlacionados com os resultados dos testes neurocognitivos. As áreas identificadas do cérebro serão então delineadas e o nível de significância da dose (o nível de dose em que a mudança cognitiva se torna quantificável) será avaliado.

Benefícios

A identificação de áreas no cérebro e doses associadas a alterações cognitivas ajudará a orientar futuras diretrizes sobre restrições de dose volumétrica para essas áreas do cérebro. Como a localização da lesão será correlacionada com os resultados clínicos dos testes neurocognitivos, uma melhor compreensão dos efeitos colaterais do tratamento radioterápico pode ser obtida. Isto permitirá a otimização de futuros tratamentos radioterápicos, poupando estas áreas minimizando assim os efeitos colaterais do tratamento radioterápico.

Finalmente, com o conhecimento adquirido, os consultores estarão em melhor posição para informar os pacientes sobre os efeitos que o seu tratamento terá. Os pacientes poderão, portanto, tomar decisões informadas sobre o seu tratamento. Isto é especialmente importante nesta população, uma vez que a maioria dos pacientes tratados com SRS não tem uma esperança de vida muito longa.

Métodos A ressonância magnética ou ressonância magnética é uma técnica de imagem médica que utiliza campos magnéticos e ondas de rádio para gerar imagens detalhadas do interior do corpo. A ressonância magnética é o método de imagem preferido para diagnosticar tumores cerebrais, tanto benignos quanto malignos, devido à sua capacidade de fornecer alto contraste para esses tecidos. Tumores tão pequenos quanto 2 mm podem ser facilmente visualizados com o auxílio de um scanner de ressonância magnética.

A metodologia que será utilizada para analisar os dados, VLSM, está bem estabelecida e tem sido amplamente utilizada em pacientes com lesões de acidente vascular cerebral. Utiliza um modelo de regressão univariado que pode associar o desempenho cognitivo dos pacientes à presença ou não de lesão em cada voxel. Neste estudo piloto em vez de utilizar lesões utilizaremos os mapas de dose dos planos de tratamento radioterápico.

As varreduras estruturais de ressonância magnética dos pacientes serão normalizadas espacialmente para um sistema de coordenadas comum, o espaço do Montreal Neurological Institute (MNI). As transformações serão então usadas para ajustar os mapas de dose ao mesmo sistema de coordenadas. Os dados serão então suavizados. A análise de mapeamento de sintomas de lesão baseada em voxel envolverá o uso de uma caixa de ferramentas de mapeamento paramétrico estatístico Matlab. Para cada voxel será realizada uma comparação de grupos entre pacientes com o uso dos mapas de dose dos planos de tratamento de radioterapia. A estatística t será calculada com base nos resultados dos testes neurocognitivos. Um mapa t correspondente do cérebro será criado mostrando todos os voxels relacionados aos déficits cognitivos relevantes. Uma correção para comparações múltiplas precisa ser realizada para garantir que a taxa de falsos positivos seja minimizada.