Концентрация изофлурана в крови и оксигенатор

Сердечно-легочный шунт (ИК) является краеугольным камнем большинства этих операций, поскольку он позволяет поддерживать кровообращение пациента без необходимости бьющегося сердца или дыхания легких. Однако при этом ИК создает уникальный набор трудностей, связанных с введением и поддержанием анестезии. Во-первых, обычный путь введения ингаляционных анестетиков, таких как изофлуран, через легкие невозможен. Во-вторых, клинические признаки, используемые для оценки глубины анестезии, такие как частота сердечных сокращений и системное артериальное давление, скрыты за счет механической поддержки кровообращения. Как следствие, поддержание и оценка глубины анестезии, достигнутой во время CBP, создает проблемы для анестезиологов.

Один из распространенных подходов к проведению анестезии во время CBP включает доставку ингаляционного анестетика, такого как изофлуран, в систему подачи продувочного газа к оксигенатору. В то время как классическая терминология описывает такие агенты, как изофлуран, как ингаляционные, при искусственном кровообращении это может вызвать путаницу из-за доставки агента через оксигенатор, а не через легкие. Поэтому в этом протоколе используется альтернативное название летучих анестетиков. Концентрации изофлурана в диапазоне от 1% до 2,5% использовались несколькими анестезиологами в Королевской больнице Эдинбурга (RIE) в течение многих лет. Было обнаружено, что этот прагматичный подход обеспечивает клинически адекватную глубину анестезии, когда используется любой из двух оксигенаторов, обычно используемых в RIE. Действительно, с помощью электроэнцефалографического (ЭЭГ) метода оценки глубины анестезии, известного как биспектральный индекс (BIS), было показано, что введение 2,5% изофлурана обеспечивает более чем достаточную глубину анестезии. Однако, как обсуждается ниже, интерпретация этого вывода ограничена сильным влиянием гипотермии, которая обычно вызывается при искусственном кровообращении, на BIS.

BIS часто используется анестезиологами для контроля глубины анестезии. Он включает в себя мониторинг электрических волн мозга в режиме реального времени с использованием ЭЭГ для получения безразмерного числа от 0 (отсутствие активности коры головного мозга) до 100 (бодрствование), причем от 40 до 60 широко используются в качестве оценки, подходящей для общей анестезии. Хотя BIS часто используется на практике, поскольку было показано, что он снижает осведомленность об анестезии и увеличивает время выхода из наркоза, он не лишен противоречий, поскольку существуют противоречивые данные относительно его надежности, особенно во время искусственного кровообращения, поскольку известно, что низкая температура тела влияет на его показания.

Учитывая ограничения BIS, можно использовать другие методы для оценки глубины анестезии. Концентрация летучего агента в артериальной крови является хорошим заменителем, так как концентрация агента в мозге уравновешивается с концентрацией в крови.

Хотя это измерение обеспечивает окончательное значение того, сколько анестетика достигает головного мозга, оно нецелесообразно для клинического использования из-за длительности и сложности требуемого лабораторного анализа. Следовательно, другой подход может использовать концентрацию летучего агента в газах, отводимых от оксигенатора, для оценки концентрации в артериальной крови. Этот подход аналогичен использованию концентрации в конце выдоха, которая выдыхается из легких во время обычной общей анестезии. Выхлоп оксигенатора, в отличие от концентрации артериальной крови, был бы практичным в клиническом сценарии, поскольку выхлоп оксигенатора из аппарата искусственного кровообращения можно подключить к стандартному газоанализатору анестетика. Действительно, есть данные, свидетельствующие о том, что измерение концентрации летучего анестетика в выхлопе оксигенатора является хорошим заменителем уровней в артериальной крови.

Оксигенатор выступает в качестве ключевого интерфейса между кровью пациента и летучим анестетиком, и их доступность необходима для продолжения искусственного кровообращения. RIE обычно использует два производителя оксигенаторов в случае проблем с поставками производителя, и в этом случае перфузионист должен быть знаком с обоими. Оба оксигенатора являются мембранными по своей природе, состоящими из микропористых полипропиленовых полых волокон. Одним из них является Medtronic Affinity Fusion («Fusion»), а другим — Sorin Inspire («Inspire»), выбор которых осуществляется по усмотрению перфузиолога. Оба оксигенатора имеют схожую конструкцию: кровь пациента течет по волокнам, а смесь воздуха и кислорода проходит через них, обеспечивая газообмен и, что особенно важно, пропуская летучий анестетик в кровь пациента. Поскольку производство и конструкция различных оксигенаторов различны, каждый из них обладает уникальным набором характеристик переноса, которые, как показали лабораторные испытания, влияют на поглощение и выведение изофлурана. Совокупный опыт анестезиологов в RIE показывает, что нет клинической разницы между двумя разными оксигенаторами при рутинном использовании или результирующей анестезии, однако эти лабораторные тесты предполагают, что могут быть некоторые различия в характеристиках переноса, которые могут быть установлены небольшими различиями, измеренными в уровень изофлюрана в артериальной крови.

Из этого также следует, что при наличии различий в уровнях артериальной крови другие методы измерения глубины анестезии, такие как BIS и концентрация кислорода в выхлопе анестетика, также могут показывать различия в зависимости от используемого оксигенатора. Это связано с тем, что они измеряют одну и ту же конечную точку и теоретически должны быть связаны, если они делают это точно.

Независимо от того, какой из двух рутинных оксигенаторов используется во время искусственного кровообращения, было замечено, что клинической разницы в глубине анестезии не наблюдается. Однако небольшие различия могут быть обнаружены при измерении концентрации изофлурана в артериальной крови. Если разница существует, это предполагает, что анестезиологи должны учитывать характеристики переноса оксигенатора при принятии решения о том, какую концентрацию изофлурана следует использовать. Если различий не будет установлено, это убедит анестезиологов в том, что их интерпретация глубины анестезии в клинических условиях верна.