Антибиотикопрофилактика у пациентов, проходящих плановую ТКА – многоцентровое исследование

Тотальное эндопротезирование суставов (ТБС) — одна из самых успешных операций в современной медицине; однако это остается дорогостоящей процедурой в эпоху ограниченных ресурсов здравоохранения. Артритом страдают 49,9 миллиона американцев, из которых 21,1 миллиона испытывают связанные с артритом ограничения активности. Поскольку ожидается, что к 2030 году эти цифры значительно возрастут, спрос на первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) вырастет на 673% до 3,48 млн процедур в год. Инфекция перипротезного сустава (ПИС) с ее катастрофическими последствиями продолжает бросать вызов ортопедическому сообществу. Практикующие хирурги-ортопеды продолжают прилагать усилия для сведения к минимуму инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Камат и др. оценили характеристики и использование ресурсов, связанных с ревизионной артропластикой по поводу ППИ, с использованием общенациональной выборки для стационарных пациентов. Авторы обнаружили, что ПИС был наиболее частым показанием к ревизионному тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТКА) и третьей наиболее частой причиной для ревизионного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭБ). Профилактическое назначение антибиотиков направлено на обеспечение защиты от бактерий, которые с наибольшей вероятностью могут попасть в область хирургического вмешательства во время процедуры и в периоперационный период. Двумя наиболее распространенными бактериями, вызывающими контаминацию и последующую глубокую инфекцию при ТКА, являются золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки.

Хотя схемы антибиотикотерапии для антимикробной профилактики могут иметь различные риски и побочные эффекты, например, реакции гиперчувствительности (включая анафилаксию), острую почечную недостаточность и инфекцию Clostridium difficile, существует ряд исследований, подтверждающих важность предоперационной дозы антибиотиков. в снижении перипротезной инфекции суставов (ПИС) и инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) при тотальном эндопротезировании суставов (ТБС). Однако существуют противоречивые рекомендации/рекомендации относительно оптимального времени и оптимальной продолжительности периоперационной антибиотикотерапии. Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS), Центры по контролю за заболеваниями (CDC) и руководства SCIP рекомендуют полностью вводить профилактические антибиотики в течение одного часа до хирургического разреза. Консультативное заявление США рекомендует назначать противомикробную профилактику в течение одного часа до разреза и прекращать ее в течение 24 часов после окончания операции, в то время как европейские руководства рекомендуют однократную дозу в течение 30 минут до разреза.

Недавно Центр по контролю за заболеваниями (CDC) опубликовал свои обновленные рекомендации по профилактике ИОХВ, которые включали рекомендацию относительно периоперационной антибиотикопрофилактики. Основываясь на своей оценке доступной литературы, CDC рекомендовал использовать однократную дозу периоперационных антибиотиков для пациентов, перенесших чистые контаминированные хирургические вмешательства, выступая за отсутствие профилактики после закрытия разреза в операционной. Это руководство охватывает несколько операций, в которых используются имплантаты, включая эндопротезирование, спондилодез и фиксацию переломов. Кроме того, она была классифицирована как сильная рекомендация категории IA с доказательствами высокого качества. Тем не менее, большая часть литературы, на которую ссылаются в связи с этой рекомендацией, основана на кардиоторакальной, сосудистой и общей хирургии, где используется мало имплантатов или они вообще не используются. Важно признать, что эта группа хирургов может вести себя иначе, чем ортопедическая популяция пациентов, с точки зрения риска инфекции и тяжести исходов инфекции.

Этот протокол клинических исследований направлен на устранение недостатка знаний и данных уровня I в отношении оптимальной противомикробной профилактики, а также на вопрос, достаточно ли однократной предоперационной дозы по сравнению с дополнительной послеоперационной профилактикой. В нескольких небольших клинических исследованиях использовались периоды до и после вмешательства для оценки влияния продолжительности антибиотикотерапии на хирургическую профилактику. Tang и соавторы запустили программу наблюдения за хирургической раневой инфекцией для мониторинга всех ортопедических операций и изменили профилактический режим антибиотикотерапии с внутривенного введения цефуроксима (одна предоперационная и 2 послеоперационные дозы каждые 8 ​​часов) на одну разовую предоперационную дозу внутривенного введения цефазолина для всех чистых ортопедических операций. Авторы этого исследования не обнаружили существенной разницы в частоте инфицирования поверхностных и глубоких ран при 1367 первичных эндопротезированиях, выполненных с однократной предоперационной дозой цефазолина по сравнению с 3 дозами цефуроксима. Частота инфицирования глубоких ран при ТЭЛА составила 1,1% (95% ДИ, 0%-3,3%) в группе цефуроксима и 1,1% (95% ДИ, 0%-2,2%) в группе цефазолина (p=1,0). Частота инфицирования глубоких ран при ТКА составила 1,6% (95% ДИ, 0–3,8%) в группе цефуроксима и 1,0% (95% ДИ, 0,3–1,7%) в группе цефазолина (р=0,63)121. В ретроспективном обзоре 1341 TJA Williams и Gustilo не обнаружили различий в частоте глубоких инфекций между 3-дневным и 1-дневным курсами профилактического антибиотикотерапии, но подчеркнули важность предоперационной дозы, которая составляла 2 г цефазолина. Мауэрхан сравнил эффективность однодневного режима цефуроксима с 3-дневным режимом цефазолина в проспективном двойном слепом многоцентровом исследовании 1354 пациентов, перенесших эндопротезирование, и пришел к выводу, что не было существенной разницы в распространенности раневых инфекций. между двумя группами.[34] В группе, получавшей первичную ТЭНС, распространенность глубокой раневой инфекции составила 0,5% (1/187) у тех, кто лечился цефуроксимом, по сравнению с 1,2% (2/168) у тех, кто получал цефазолин. В группе, получавшей первичную ТКА, частота глубокой раневой инфекции составила 0,6% (1/178) у тех, кто лечился цефуроксимом, по сравнению с 1,4% (3/207) у тех, кто получал цефазолин. Heydemann и Nelson в исследовании процедур эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов первоначально сравнили 24-часовой режим приема нафциллина или цефазолина с 7-дневным режимом такого же лечения и не обнаружили различий в распространенности инфекции. Затем они сравнили однократную предоперационную дозу с 48-часовым режимом и снова не обнаружили различий в распространенности инфекции. Всего за 4 года исследования было выполнено 466 процедур. Глубокие инфекции не развились ни в группе, принимавшей одну дозу, ни в группе, получавшей антибиотики в течение 48 часов. Глубокая инфекция развилась у одного (0,8%) из 127 пациентов в группе с 24-часовым протоколом и у двух (1,6%) из 128 пациентов в группе с 7-дневным протоколом при общем уровне инфицирования 0,6% (3/ 466). Авторы признали, что из-за небольшого размера выборки исследованию не хватило мощности для сравнения категорий одной дозы и более чем одной дозы. В двух исследованиях 1609 пациентов были рандомизированы для получения 1,5 г цефуроксима внутривенно каждые 8 ​​часов в течение 16 часов (n = 1511) или 24 часов (n = 98) после операции по сравнению с 1600 пациентами, которым не проводилась послеоперационная профилактика. В обоих исследованиях не было выявлено различий между группами лечения, что свидетельствует о том, что имеющиеся данные могут не поддерживать эффективность послеоперационной антибиотикопрофилактики для предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства.

Антибиотики были важным инструментом общественного здравоохранения с момента открытия пенициллина в 1928 году, спасая жизни миллионов людей во всем мире. Однако сегодня появление у бактерий лекарственной устойчивости обращает вспять чудеса последних восьмидесяти лет, когда выбор лекарств для лечения многих бактериальных инфекций становится все более ограниченным, дорогим, а в некоторых случаях и вовсе отсутствующим. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), только в Соединенных Штатах устойчивые к лекарствам бактерии ежегодно вызывают два миллиона заболеваний и примерно 23 000 смертей. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), только в Соединенных Штатах устойчивые к лекарствам бактерии ежегодно вызывают два миллиона заболеваний и примерно 23 000 смертей (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Национальный план действий по борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями представляет собой дорожную карту, которая поможет нации справиться с этой задачей. В Национальном плане действий, разработанном в ответ на Указ № 13676 о борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями, изданный президентом Бараком Обамой 18 сентября 2014 г., изложены шаги по реализации Национальной стратегии борьбы с устойчивыми к антибиотикам бактериями и выполнению политических рекомендаций в отношении рациональное использование антибиотиков, как указано Советом советников президента по науке и технологиям (PCAST). Одной из целей Национального плана действий является внедрение доказательной практики инфекционного контроля, способной предотвратить распространение резистентных возбудителей, и ставится вопрос о том, как хирурги используют профилактические антибиотики в предоперационном периоде.

Научное обоснование антибиотикопрофилактики заключается в ингибировании или устранении загрязняющих микроорганизмов, которые попадают в область хирургического вмешательства во время процедуры. Таким образом, целью предоперационного введения антибиотиков является обеспечение адекватной концентрации тканей (крови, мягких тканей и костей) к моменту разреза. Таким образом, эти антибиотики должны превышать минимальную ингибирующую концентрацию (МПК) для микроорганизмов, которые с наибольшей вероятностью могут встретиться во время операции. В то время как роль периоперационной антибиотикопрофилактики хорошо известна, существуют разногласия по поводу руководящих принципов передовой клинической практики в отношении режима антибиотикотерапии и пути введения. Результаты предлагаемого исследования будут использованы для разработки клинических рекомендаций по антимикробной профилактике при плановом тотальном эндопротезировании суставов.