Antibioottinen ennaltaehkäisy potilailla, joilla on elektiivinen TKA-monikeskustutkimus

Nivelnivelleikkaus (TJA) on yksi menestyneimmistä modernin lääketieteen leikkauksista; Se on kuitenkin edelleen kallis toimenpide rajallisten terveydenhuoltoresurssien aikakaudella. Niveltulehdus vaikuttaa 49,9 miljoonaan amerikkalaiseen, joista 21,1 miljoonalla on niveltulehduksesta johtuvia toimintarajoituksia. Koska näiden lukujen odotetaan kasvavan merkittävästi vuoteen 2030 mennessä, primaaristen polven artroplastien (TKA) kysyntä 673 %:lla 3,48 miljoonaan toimenpiteeseen vuodessa. Periprosteettinen niveltulehdus (PJI), jolla on tuhoisat seuraukset, haastaa edelleen ortopedisen yhteisön. Harjoittelevat ortopedit jatkavat ponnistelujaan minimoidakseen kirurgisen paikan infektion (SSI). Kamath et ai. arvioi PJI:n korjausnivelleikkaukseen liittyvät ominaisuudet ja resurssien käyttö käyttämällä Nationwide Inpatient Sample -näytettä. Kirjoittajat havaitsivat, että PJI oli yleisin indikaatio polven kokonaisartroplastiaan (TKA) ja kolmanneksi yleisin syy lonkkanivelleikkaukseen (THA). Ennaltaehkäisevällä antibiootilla pyritään suojaamaan bakteereilta, jotka todennäköisimmin pääsevät leikkauskohtaan toimenpiteen aikana ja perioperatiivisena aikana. Kaksi yleisintä TKA:ssa kontaminaation ja myöhemmän syvän infektion aiheuttavaa bakteeria ovat Staphylococcus aureus ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit.

Vaikka antibioottihoitoihin mikrobien ennaltaehkäisyyn saattaa liittyä erilaisia ​​riskejä ja sivuvaikutusprofiileja, kuten yliherkkyysreaktiot (mukaan lukien anafylaksia), akuutti munuaisvaurio ja Clostridium difficile -infektio, on olemassa useita tutkimuksia, jotka vahvistavat leikkausta edeltävän antibioottiannoksen tärkeyden. periprosteettisen nivelinfektion (PJI) ja leikkauskohdan infektion (SSI) vähentämisessä kokonaisnivelen artroplastiassa (TJA). Perioperatiivisten antibioottien optimaalisen ajoituksen ja keston suhteen on kuitenkin ristiriitaisia ​​suosituksia/ohjeita. American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), Centers for Disease Control (CDC) ja SCIP-ohjeet suosittelevat, että profylaktiset antibiootit infusoidaan kokonaan tunnin kuluessa ennen leikkausta. USA:n neuvoa-antavassa lausunnossa suositellaan, että antimikrobinen profylaksi annetaan tunnin sisällä ennen viiltoa ja lopetetaan 24 tunnin kuluessa leikkauksen päättymisestä, kun taas eurooppalaiset ohjeet suosittelevat kerta-annosta 30 minuutin sisällä ennen viiltoa.

Center for Disease Control (CDC) julkaisi äskettäin päivitetyt ohjeensa SSI-ehkäisystä, joka sisälsi suosituksen perioperatiivisesta antibioottiprofylaksiasta. Saatavilla olevan kirjallisuuden arvioinnin perusteella CDC suositteli kerta-annoksen perioperatiivista antibioottia potilaille, joille tehdään puhtaasti kontaminoituneita kirurgisia toimenpiteitä, ja suositteli, ettei ennaltaehkäisyä sen jälkeen, kun viilto on suljettu leikkaussalissa. Tämä ohje kattaa useita leikkauksia, joissa käytetään implantteja, mukaan lukien artroplastia, selkärangan fuusio ja murtumien kiinnitys. Lisäksi se luokiteltiin luokkaan IA vahvaksi suositukseksi korkealaatuisella todisteella. Suurin osa tämän suosituksen yhteydessä mainitusta kirjallisuudesta perustuu kuitenkin sydän-, rinta-, verisuoni- ja yleisleikkauksiin, joissa käytetään vain vähän tai ei ollenkaan implantteja. On tärkeää tunnustaa, että nämä kirurgiset kohortti voivat käyttäytyä eri tavalla kuin ortopediset potilaat infektioriskin ja infektiotulosten vakavuuden suhteen.

Tämä kliininen tutkimusprotokolla pyrkii puuttumaan tiedon ja tason I tiedon puutteeseen optimaalista antimikrobista ehkäisyä koskevissa asioissa ja vastaamaan kysymykseen, riittääkö yksittäinen preoperatiivinen annos verrattuna ylimääräiseen postoperatiiviseen profylaksiaan. Useat pienemmät kliiniset tutkimukset ovat käyttäneet interventiota edeltäviä ja jälkeisiä ajanjaksoja arvioidakseen antibiootin keston vaikutusta kirurgiseen ennaltaehkäisyyn. Tang ym. käynnistivät kirurgisen haavainfektion seurantaohjelman seuratakseen kaikkia ortopedisia leikkauksia ja muuttivat profylaktisen antibioottiohjelman suonensisäisestä kefuroksiimista (yksi ennen leikkausta ja 2 annosta leikkauksen jälkeen 8 tunnin välein) yhdeksi preoperatiiviseksi annokseksi suonensisäistä kefatsoliinia kaikissa puhtaissa ortopedisissa leikkauksissa. Tämän tutkimuksen kirjoittajat eivät havainneet merkitsevää eroa pinnallisten ja syvän haavan infektioiden määrässä 1 367 primaarisessa nivelleikkauksessa, jotka tehtiin yhdellä kefatsoliiniannoksella ennen leikkausta verrattuna kolmeen kefuroksiimiannokseen. THA:n syvän haavan infektioprosentti oli 1,1 % (95 % CI, 0-3,3 %) kefuroksiimiryhmässä ja 1,1 % (95 % CI, 0-2,2 %) kefatsoliiniryhmässä (p = 1,0). TKA:n syvän haavan infektioprosentti oli 1,6 % (95 % CI, 0-3,8 %) kefuroksiimiryhmässä ja 1,0 % (95 % CI, 0,3-1,7 %) kefatsoliiniryhmässä (p = 0,63).121 1 341 TJA:n takautuvassa katsauksessa Williams ja Gustilo eivät löytäneet eroa syvien infektioiden määrässä 3 päivän ja 1 päivän profylaktisen antibioottikuurin välillä, mutta korostivat leikkausta edeltävän annoksen merkitystä, joka oli 2 g kefatsoliinia. Mauerhan vertasi yhden päivän kefuroksiimin tehoa 3 päivän kefatsoliinihoitoon prospektiivisessa kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa, johon osallistui 1 354 nivelleikkauksella hoidettua potilasta, ja päätteli, että haavainfektioiden esiintyvyydessä ei ollut merkittävää eroa. kahden ryhmän välillä.[34] Primaarisella THA:lla hoidetussa ryhmässä syvän haavan infektion esiintyvyys oli 0,5 % (1/187) kefuroksiimilla hoidetuilla verrattuna 1,2 %:iin (2/168) kefatsoliinia saaneilla. Primaarisella TKA:lla hoidetussa ryhmässä syvän haavan infektioaste oli 0,6 % (1/178) kefuroksiimilla hoidetuilla verrattuna 1,4 %:iin (3/207) kefatsoliinia saaneilla. Heydemann ja Nelson vertasivat lonkka- ja polvinivelleikkaustoimenpiteitä koskevassa tutkimuksessa 24 tunnin nafsilliini- tai kefatsoliinihoitoa saman 7 päivän hoito-ohjelmaan eivätkä havainneet eroa infektioiden esiintyvyydessä. Sitten he vertasivat yksittäistä preoperatiivista annosta 48 tunnin hoito-ohjelmaan, eivätkä taaskaan löytäneet eroa infektioiden esiintyvyydessä. Neljän vuoden tutkimuksen aikana suoritettiin yhteensä 466 toimenpidettä. Syviä infektioita ei kehittynyt yhden annoksen tai 48 tunnin antibioottiprotokollaryhmässä. Syvä infektio kehittyi yhdelle (0,8 %) 24 tunnin protokollaryhmän 127 potilaasta ja kahdelle (1,6 %) 128 potilaasta 7 päivän protokollaryhmässä, jolloin kokonaisinfektioaste oli 0,6 % (3/ 466). Kirjoittajat havaitsivat, että pienten otoskokojen vuoksi tutkimuksesta puuttui kyky vertailla yhtä annosta ja useampaa kuin yhtä annosluokkaa. Kahdessa tutkimuksessa yhteensä 1 609 potilasta jaettiin satunnaisesti saamaan 1,5 g kefuroksiimia suonensisäisesti 8 tunnin välein yhteensä 16 tunnin (n = 1511) tai 24 tunnin (n = 98) ajan leikkauksen jälkeen verrattuna 1 600 potilaaseen, joille ei annettu postoperatiivista estohoitoa. Kummassakaan tutkimuksessa ei havaittu eroa hoitoryhmien välillä, mikä viittaa siihen, että nykyinen saatavilla oleva näyttö ei välttämättä tue leikkauksen jälkeisen antibioottiprofylaksin tehokkuutta leikkauskohdan infektioiden ehkäisyssä.

Antibiootit ovat olleet keskeinen kansanterveyden väline vuodesta 1928 lähtien, kun penisilliini löydettiin, ja ne ovat pelastaneet miljoonien ihmisten hengen ympäri maailmaa. Nykyään bakteerien lääkeresistenssin ilmaantuminen kuitenkin kääntää viimeisten kahdeksankymmenen vuoden ihmeet päinvastaiseksi, sillä lääkevalinnat monien bakteeri-infektioiden hoitoon tulevat yhä rajallisemmiksi, kalliiksi ja joissakin tapauksissa olemattomiksi. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) arvioi, että lääkeresistentit bakteerit aiheuttavat kaksi miljoonaa sairautta ja noin 23 000 kuolemaa vuosittain pelkästään Yhdysvalloissa. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) arvioi, että lääkeresistentit bakteerit aiheuttavat kaksi miljoonaa sairautta ja noin 23 000 kuolemaa vuosittain pelkästään Yhdysvalloissa (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Kansallinen toimintasuunnitelma antibioottiresistenttien bakteerien torjumiseksi tarjoaa tiekartan, joka ohjaa kansakuntaa vastaamaan tähän haasteeseen. Presidentti Barack Obaman 18. syyskuuta 2014 antamassa toimeenpanomääräyksessä 13676: Antibioottiresistenttien bakteerien torjunta - kansallinen toimintasuunnitelma hahmotellaan vaiheet antibioottiresistenttien bakteerien torjuntaa koskevan kansallisen strategian toteuttamiseksi ja politiikkaa koskevien suositusten noudattamiseksi. Presidentin tiede- ja teknologianeuvojien neuvoston (PCAST) hahmottelema antibioottihoito. Yksi kansallisen toimintasuunnitelman tavoitteista on näyttöön perustuvien infektioiden torjuntakäytäntöjen toteuttaminen, jolla voidaan ehkäistä vastustuskykyisten taudinaiheuttajien leviämistä ja kyseenalaistaa kirurgien profylaktisen antibiootin käytön ennen leikkausta.

Tieteellinen perustelu antibioottiprofylaksille on estää tai eliminoida kontaminoivat mikro-organismit, jotka pääsevät leikkauskohtaan toimenpiteen aikana. Siten preoperatiivisten antibioottien antamisen tavoitteena on mahdollistaa riittävät kudospitoisuudet (veri, pehmytkudos ja luu) viiltohetkeen mennessä. Siten näiden antibioottien tulisi ylittää minimaalinen estävä pitoisuus (MIC) organismeille, joita todennäköisimmin kohdataan leikkauksen aikana. Vaikka perioperatiivisen antibioottiprofylaksin rooli on vakiintunut, parhaiden kliinisen käytännön ohjeista on kiistaa antibioottiohjelman ja antoreitin suhteen. Ehdotetun tutkimuksen tuloksia käytetään kliinisen käytännön ohjeiden laatimiseen mikrobilääkkeiden ennaltaehkäisylle elektiivisessä nivelleikkauksessa.