Antibiotická profylaxe u pacientů podstupujících volitelnou TKA- Multicentrická studie

Totální kloubní endoprotéza (TJA) je jednou z nejúspěšnějších operací moderní medicíny; v éře omezených zdrojů zdravotní péče však zůstává nákladným postupem. Artritida postihuje 49,9 milionu Američanů, přičemž 21,1 milionu trpí omezením aktivity, které lze připsat artritidě. Protože se očekává, že tato čísla do roku 2030 výrazně vzrostou, poptávka po primárních totálních endoprotézách kolenního kloubu (TKA) o 673 % na 3,48 milionu výkonů/rok. Infekce periprotetických kloubů (PJI) se svými katastrofálními důsledky nadále představuje výzvu pro ortopedickou komunitu. Praktikující ortopedičtí chirurgové nadále vynakládají úsilí na minimalizaci infekce chirurgického místa (SSI). Kamath a kol. vyhodnotili charakteristiky a využití zdrojů spojených s revizní artroplastikou pro PJI pomocí celostátního lůžkového vzorku. Autoři zjistili, že PJI byla nejčastější indikací k revizní totální endoprotéze kolenního kloubu (TKA) a třetím nejčastějším důvodem revizní totální endoprotézy kyčelního kloubu (THA). Profylaktická antibiotika mají za cíl poskytnout ochranu proti bakteriím, které se nejpravděpodobněji dostanou do místa chirurgického zákroku během výkonu a v perioperačním období. Dvě nejčastější bakterie způsobující kontaminaci a následnou hlubokou infekci u TKA jsou Staphylococcus aureus a koaguláza-negativní stafylokoky.

Zatímco antibiotické režimy pro antimikrobiální profylaxi mohou nést různá rizika a profily vedlejších účinků, např. hypersenzitivní reakce (včetně anafylaxe), akutní poškození ledvin a infekci Clostridium difficile, existuje řada studií, které potvrzují důležitost předoperační dávky antibiotik. při snižování infekce periprotetického kloubu (PJI) a infekce v místě chirurgického zákroku (SSI) u totální artroplastiky kloubu (TJA). Existují však protichůdná doporučení/směrnice ohledně optimálního načasování a optimální doby trvání perioperačních antibiotik. Americká akademie ortopedických chirurgů (AAOS), Centers for Disease Control (CDC) a směrnice SCIP doporučují, aby byla profylaktická antibiotika zcela podána infuzí do jedné hodiny před chirurgickým řezem. Americké poradenské prohlášení doporučuje, aby byla antimikrobiální profylaxe podána do jedné hodiny před incizí a ukončena do 24 hodin po ukončení operace, zatímco evropské směrnice doporučují jednu dávku do 30 minut před incizí.

Nedávno Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) zveřejnilo své aktualizované pokyny pro prevenci prevence SSI, které zahrnovaly doporučení týkající se perioperační antibiotické profylaxe. Na základě vyhodnocení dostupné literatury CDC doporučilo, aby byla u pacientů podstupujících čisté a kontaminované chirurgické zákroky nasazena jedna dávka perioperačních antibiotik, a obhajovala žádnou profylaxi po uzavření řezu na operačním sále. Tato směrnice zahrnuje několik operací, kde se používají implantáty, včetně artroplastiky, fúze páteře a fixace zlomeniny. Kromě toho bylo klasifikováno jako doporučení kategorie IA s vysokou kvalitou důkazů. Velká část literatury citované pro toto doporučení je však založena na kardiotorakálních, vaskulárních a všeobecných operacích, kde se používá málo implantátů nebo žádné implantáty. Je důležité si uvědomit, že tyto chirurgické kohorty se mohou chovat odlišně od populace ortopedických pacientů, pokud jde o riziko infekce a závažnost následků infekce.

Tento protokol klinického výzkumu se snaží řešit nedostatek znalostí a údajů úrovně I ohledně optimální antimikrobiální profylaxe a řešit otázku, zda jedna předoperační dávka stačí ve srovnání s další pooperační profylaxií. Několik menších klinických studií použilo období před a po intervenci k posouzení účinku trvání antibiotika na chirurgickou profylaxi. Tang et al zahájili program sledování infekcí chirurgických ran za účelem monitorování všech ortopedických operací a změnili profylaktický antibiotický režim z intravenózního cefuroximu (jedna předoperační a 2 pooperační dávky každých 8 hodin) na jednu jedinou předoperační dávku intravenózního cefazolinu pro všechny čisté ortopedické operace. Autoři této studie nezjistili signifikantní rozdíl v míře infekce povrchové a hluboké rány u 1 367 primárních artroplastik provedených jednou předoperační dávkou cefazolinu oproti 3 dávkám cefuroximu. Míra infekce hlubokých ran pro THA byla 1,1 % (95% CI, 0%-3,3%) ve skupině s cefuroximem a 1,1% (95% CI, 0%-2,2%) ve skupině s cefazolinem (p=1,0). Míra infekce hlubokých ran způsobená TKA byla 1,6 % (95% CI, 0%-3,8%) ve skupině s cefuroximem a 1,0% (95% CI, 0,3%-1,7%) ve skupině s cefazolinem (p=0,63).121 V retrospektivním přehledu 1 341 TJA nezjistili Williams a Gustilo žádný rozdíl v četnosti hlubokých infekcí mezi 3denní a 1denní léčbou profylaktických antibiotik, ale zdůraznili důležitost předoperační dávky, kterou byly 2 g cefazolinu. Mauerhan porovnával účinnost jednodenního režimu cefuroximu s 3denním režimem cefazolinu v prospektivní, dvojitě zaslepené, multicentrické studii s 1 354 pacienty léčenými artroplastikou a dospěl k závěru, že neexistuje žádný významný rozdíl v prevalenci infekcí ran mezi těmito dvěma skupinami.[34] Ve skupině léčené primárním THA byla prevalence infekce hlubokých ran 0,5 % (1/187) u pacientů léčených cefuroximem ve srovnání s 1,2 % (2/168) u pacientů, kteří dostávali cefazolin. Ve skupině léčené primární TKA byla míra infekce hlubokých ran 0,6 % (1/178) u pacientů léčených cefuroximem ve srovnání s 1,4 % (3/207) u pacientů, kteří dostávali cefazolin. Heydemann a Nelson ve studii procedur endoprotézy kyčelního a kolenního kloubu zpočátku porovnávali 24hodinový režim buď nafcilin nebo cefazolin se 7denním režimem téhož a nezjistili žádný rozdíl v prevalenci infekce. Poté porovnali jednu předoperační dávku se 48hodinovým režimem a opět nezjistili žádný rozdíl v prevalenci infekce. Během 4leté studie bylo provedeno celkem 466 výkonů. Žádné hluboké infekce se nevyvinuly ani ve skupině s jednorázovou dávkou nebo 48hodinovým protokolem antibiotik. Hluboká infekce se vyvinula u jednoho (0,8 %) ze 127 pacientů ve skupině s 24hodinovým protokolem a u dvou (1,6 %) ze 128 pacientů ve skupině s 7denním protokolem s celkovou mírou infekce 0,6 % (3/ 466). Autoři zjistili, že v důsledku malých velikostí vzorků studie postrádala schopnost porovnat kategorie jedné dávky a více než jedné dávky. Ve dvou studiích bylo celkem 1 609 pacientů náhodně rozděleno tak, aby dostávali 1,5 g cefuroximu intravenózně každých 8 hodin po dobu celkem 16 hodin (n = 1 511) nebo 24 hodin (n = 98) po operaci oproti 1 600 pacientům bez pooperační profylaxe. Obě studie neprokázaly žádný rozdíl mezi léčebnými skupinami, což naznačuje, že současné dostupné důkazy nemusí podporovat účinnost pooperační antibiotické profylaxe pro prevenci infekcí v místě chirurgického zákroku.

Antibiotika jsou kritickým nástrojem veřejného zdraví od objevu penicilinu v roce 1928 a zachraňují životy milionů lidí na celém světě. Dnes však vznik lékové rezistence u bakterií obrací zázraky uplynulých osmdesáti let, přičemž výběr léků pro léčbu mnoha bakteriálních infekcí je stále omezenější, dražší a v některých případech vůbec neexistující. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) odhaduje, že bakterie odolné vůči lékům způsobují jen ve Spojených státech ročně dva miliony onemocnění a přibližně 23 000 úmrtí. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) odhaduje, že bakterie odolné vůči lékům způsobují jen ve Spojených státech ročně dva miliony onemocnění a přibližně 23 000 úmrtí (https://www.cdc.gov/drugresistance/). Národní akční plán pro boj s bakteriemi rezistentními na antibiotika poskytuje plán, jak národ řídit při řešení této výzvy. Národní akční plán, vyvinutý v reakci na exekutivní nařízení 13676: Boj proti bakteriím odolným vůči antibiotikům – vydaný prezidentem Barackem Obamou dne 18. září 2014 – nastiňuje kroky pro implementaci Národní strategie boje proti bakteriím odolným vůči antibiotikům a řešení politických doporučení s ohledem na dohled nad antibiotiky, jak jej nastínila Prezidentská rada poradců pro vědu a technologii (PCAST). Jedním z cílů Národního akčního plánu je zavedení postupů kontroly infekcí založených na důkazech, které mohou zabránit šíření rezistentních patogenů a zpochybňují způsob, jakým chirurgové používají profylaktická antibiotika v předoperačním období.

Vědeckým zdůvodněním antibiotické profylaxe je inhibice nebo eliminace kontaminujících mikroorganismů, které získávají přístup na chirurgické místo během výkonu. Cílem podávání předoperačních antibiotik je tedy umožnit dostatečné koncentrace tkání (krev, měkkých tkání a kostí) v době incize. Tato antibiotika by tedy měla po dobu trvání operace překračovat minimální inhibiční koncentraci (MIC) pro organismy, s nimiž se pravděpodobně setkáte. Zatímco úloha perioperační antibiotické profylaxe je dobře zavedena, existuje spor o doporučené postupy pro klinickou praxi s ohledem na antibiotický režim a způsob podávání. Výsledky navrhované studie budou použity k vytvoření doporučeného postupu pro klinickou praxi pro antimikrobiální profylaxi u elektivní totální kloubní endoprotézy.