Profilaxia Antibiótica em Pacientes Submetidos a ATJ Eletiva - Ensaio Multicêntrico

A artroplastia total da articulação (TJA) é uma das operações mais bem-sucedidas da medicina moderna; no entanto, continua sendo um procedimento caro em uma era de recursos de saúde limitados. A artrite afeta 49,9 milhões de americanos, com 21,1 milhões experimentando limitações de atividade atribuíveis à artrite. Como esses números devem aumentar significativamente até 2030, a demanda por artroplastias totais de joelho (ATJ) primárias aumentará em 673%, para 3,48 milhões de procedimentos/ano. A infecção articular periprotética (IAP), com suas implicações desastrosas, continua a desafiar a comunidade ortopédica. Os cirurgiões ortopédicos praticantes continuam a investir esforços para minimizar a infecção do sítio cirúrgico (ISC). Kamath et ai. avaliaram as características e a utilização de recursos associados à artroplastia de revisão para IAP usando a amostra de pacientes internados em todo o país. Os autores descobriram que a IAP foi a indicação mais comum para revisão de artroplastia total de joelho (ATJ) e a terceira razão mais comum para revisão de artroplastia total de quadril (ATQ). Os antibióticos profiláticos visam fornecer proteção contra bactérias com maior probabilidade de acessar o local cirúrgico durante o procedimento e no período perioperatório. As duas bactérias mais comuns que causam contaminação e subsequente infecção profunda em ATJ são Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos.

Embora os regimes de antibióticos para profilaxia antimicrobiana possam acarretar diferentes riscos e perfis de efeitos colaterais, por exemplo, reações de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), lesão renal aguda e infecção por Clostridium difficile, há vários estudos que validam a importância da dose pré-operatória de antibióticos na diminuição da infecção articular periprotética (PJI) e infecção do sítio cirúrgico (ISC) na artroplastia total da articulação (TJA). No entanto, existem recomendações/diretrizes conflitantes quanto ao momento ideal e à duração ideal dos antibióticos perioperatórios. A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS), os Centros de Controle de Doenças (CDC) e as diretrizes do SCIP recomendam que os antibióticos profiláticos sejam completamente infundidos dentro de uma hora antes da incisão cirúrgica. A declaração consultiva dos EUA recomenda que a profilaxia antimicrobiana seja administrada dentro de uma hora antes da incisão e descontinuada dentro de 24 horas após o término da operação, enquanto as diretrizes europeias recomendam uma dose única dentro de 30 minutos antes da incisão.

Recentemente, o Centro de Controle de Doenças (CDC) publicou suas diretrizes atualizadas para a prevenção da ISC, incluindo uma recomendação sobre a profilaxia antibiótica perioperatória. Com base na avaliação da literatura disponível, o CDC recomendou que uma única dose de antibióticos perioperatórios seja utilizada para pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas limpas e contaminadas, defendendo a não profilaxia após o fechamento da incisão na sala de cirurgia. Esta diretriz abrange várias cirurgias em que são utilizados implantes, incluindo artroplastia, fusão da coluna e fixação de fraturas. Além disso, foi classificado como recomendação forte de categoria IA com evidência de alta qualidade. No entanto, grande parte da literatura citada para essa recomendação é baseada em cirurgias cardiotorácicas, vasculares e gerais, onde poucos ou nenhum implante são utilizados. É importante reconhecer que essa coorte cirúrgica pode se comportar de maneira diferente da população de pacientes ortopédicos em termos de risco de infecção e gravidade dos resultados da infecção.

Este protocolo de pesquisa clínica procura abordar a falta de conhecimento e dados de Nível I sobre a profilaxia antimicrobiana ideal e abordar a questão se uma única dose pré-operatória é suficiente em comparação com a profilaxia pós-operatória adicional. Vários estudos clínicos menores usaram períodos pré e pós-intervenção para avaliar o efeito da duração do antibiótico na profilaxia cirúrgica. Tang et al lançaram um programa de vigilância de infecção de feridas cirúrgicas para monitorar todas as cirurgias ortopédicas e mudaram o regime antibiótico profilático de cefuroxima intravenosa (uma dose pré-operatória e 2 doses pós-operatórias a cada 8 horas) para uma única dose pré-operatória de cefazolina intravenosa para todas as cirurgias ortopédicas limpas. Os autores deste estudo não encontraram diferença significativa nas taxas de infecção de feridas superficiais e profundas em 1.367 artroplastias primárias realizadas com uma única dose pré-operatória de cefazolina versus 3 doses de cefuroxima. A taxa de infecção de ferida profunda para ATQ foi de 1,1% (95% CI, 0%-3,3%) no grupo cefuroxima e 1,1% (95% CI, 0%-2,2%) no grupo cefazolina (p=1,0). A taxa de infecção de ferida profunda de ATJ foi de 1,6% (95% CI, 0%-3,8%) no grupo cefuroxima e 1,0% (95% CI, 0,3%-1,7%) no grupo cefazolina (p = 0,63).121 Em uma revisão retrospectiva de 1.341 TJAs, Williams e Gustilo não encontraram diferença nas taxas de infecção profunda entre 3 dias e 1 dia de antibióticos profiláticos, mas enfatizaram a importância da dose pré-operatória, que foi de 2g de cefazolina. Mauerhan comparou a eficácia de um regime de um dia de cefuroxima com um regime de 3 dias de cefazolina em um estudo prospectivo, duplo-cego e multicêntrico de 1.354 pacientes tratados com artroplastia e concluiu que não houve diferença significativa na prevalência de infecções de feridas entre os dois grupos.[34] No grupo tratado com ATQ primária, a prevalência de infecção profunda da ferida foi de 0,5% (1/187) para os tratados com cefuroxima em comparação com 1,2% (2/168) para os que receberam cefazolina. No grupo tratado com ATJ primária, a taxa de infecção profunda da ferida foi de 0,6% (1/178) para os tratados com cefuroxima em comparação com 1,4% (3/207) para os que receberam cefazolina. Heydemann e Nelson, em um estudo sobre procedimentos de artroplastia de quadril e joelho, inicialmente compararam um regime de 24 horas de nafcilina ou cefazolina com um regime de 7 dias do mesmo e não encontraram diferença na prevalência de infecção. Eles então compararam uma única dose pré-operatória com um regime de 48 horas e novamente não encontraram diferença na prevalência de infecção. Um total de 466 procedimentos foi realizado durante o estudo de 4 anos. Nenhuma infecção profunda se desenvolveu no grupo de protocolo de antibiótico de dose única ou de 48 horas. Uma infecção profunda se desenvolveu em um (0,8%) dos 127 pacientes no grupo de protocolo de 24 horas e em dois (1,6%) dos 128 pacientes no grupo de protocolo de 7 dias para uma taxa geral de infecção de 0,6% (3/ 466). Os autores reconheceram que, como resultado dos pequenos tamanhos de amostra, o estudo não tinha poder para comparar as categorias de uma dose e mais de uma dose. Em dois estudos, um total de 1.609 pacientes foram aleatoriamente designados para receber 1,5 g de cefuroxima por via intravenosa a cada 8 horas por um total de 16 horas (n = 1.511) ou 24 horas (n = 98) no pós-operatório versus 1.600 pacientes que não receberam profilaxia pós-operatória. Ambos os estudos não mostraram diferenças entre os grupos de tratamento, sugerindo que as evidências atuais disponíveis podem não apoiar a eficácia da profilaxia antibiótica pós-operatória para a prevenção de infecções no local da cirurgia.

Os antibióticos têm sido uma ferramenta crítica de saúde pública desde a descoberta da penicilina em 1928, salvando a vida de milhões de pessoas em todo o mundo. Hoje, no entanto, o surgimento de resistência a medicamentos em bactérias está revertendo os milagres dos últimos oitenta anos, com as opções de medicamentos para o tratamento de muitas infecções bacterianas se tornando cada vez mais limitadas, caras e, em alguns casos, inexistentes. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estimam que as bactérias resistentes a medicamentos causam dois milhões de doenças e aproximadamente 23.000 mortes a cada ano apenas nos Estados Unidos. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estimam que as bactérias resistentes a medicamentos causam dois milhões de doenças e aproximadamente 23.000 mortes a cada ano apenas nos Estados Unidos (https://www.cdc.gov/drugresistance/). O Plano de Ação Nacional de Combate a Bactérias Resistentes a Antibióticos fornece um roteiro para orientar a Nação a enfrentar esse desafio. Desenvolvido em resposta à Ordem Executiva 13676: Combatendo Bactérias Resistentes a Antibióticos - emitida pelo Presidente Barack Obama em 18 de setembro de 2014 - o Plano de Ação Nacional descreve as etapas para a implementação da Estratégia Nacional de Combate a Bactérias Resistentes a Antibióticos e aborda as recomendações de política com relação à administração de antibióticos, conforme descrito pelo Conselho de Assessores em Ciência e Tecnologia do Presidente (PCAST). Um dos objetivos do Plano de Ação Nacional é a implementação de práticas de controle de infecção baseadas em evidências que possam prevenir a disseminação de patógenos resistentes e questionar a forma como os cirurgiões usam antibióticos profiláticos no período pré-operatório.

A justificativa científica para a profilaxia antibiótica é inibir ou eliminar microrganismos contaminantes que tenham acesso ao local cirúrgico durante o procedimento. Assim, o objetivo da administração de antibióticos pré-operatórios é permitir concentrações teciduais adequadas (sangue, tecidos moles e osso) no momento da incisão. Assim, esses antibióticos devem exceder a concentração inibitória mínima (CIM) para os organismos mais prováveis ​​de serem encontrados durante a operação. Embora o papel da profilaxia antibiótica perioperatória esteja bem estabelecido, existe controvérsia sobre as diretrizes de melhores práticas clínicas em relação ao regime antibiótico e à via de administração. Os resultados do estudo proposto serão utilizados para estabelecer diretrizes de prática clínica para profilaxia antimicrobiana em artroplastia total eletiva da articulação.