Оптимизация индукции овуляции у пациентов с плохим ответом

1. Название протокола:

   Оптимизация индукции овуляции у женщин с плохим ответом: рандомизированное контролируемое исследование лютеиновой фазы эстрадиола по сравнению с комбинированными пероральными противозачаточными таблетками (КОКП) на морфологию яичников и биомаркеры до индукции овуляции

2. Цель исследования:

   Мы предполагаем, что у женщин, подвергающихся индукции овуляции, с высоким риском плохого ответа:

   Нулевая гипотеза: средний диаметр фолликулов и коэффициент вариации между фолликулами у пациентов, получающих лютеиновую КОК, статистически равны диаметру фолликулов и коэффициенту вариации между фолликулами у пациентов, получающих эстрадиол. Чтобы проверить эту гипотезу, конкретные цели настоящего предложения заключаются в следующем:

   Цель 1: Сравнить эффект предварительной обработки лютеиновым эстрадиолом и КОК на синхронность фолликулов. Средний диаметр фолликулов и коэффициент вариации между измерениями фолликулов будут рассчитываться на 3-й день цикла, до и во время лечения.

   Цель 2: Сравнить эффект предварительной обработки лютеиновым эстрадиолом и КОК на рекрутирование фолликулов. Маркеры рекрутирования фолликулов будут измеряться на 3-й день цикла до и во время цикла лечения. Ранее идентифицированные маркеры рекрутирования фолликулов, которые положительно коррелируют с рекрутированием фолликулов, включают: количество антральных фолликулов (AFC), АМГ и андростендион.

   Цель 3: Сравнить эффективность лютеинового эстрадиола и КОК. Будет зарегистрировано количество зрелых фолликулов больше или равное 14 мм в день ХГЧ и исходы беременности.

   Две группы лечения:

   • Группа 1: введение лютеинового эстрадиола до индукции овуляции по показаниям лечащего врача пациентки.
   • Группа 2: введение КОК в течение одного месяца до индукции овуляции лечащим врачом пациентки.

   По завершении мы сравним фолликулярный и биохимический ответ яичников на лютеиновый эстрадиол и КОК у женщин с плохим ответом, подвергающихся индукции овуляции. Будущие последствия этого исследования заключаются в разработке клинических стратегий лечения пациентов с высоким риском плохого ответа.

3. Предыстория и значение:

   Десять процентов населения Соединенных Штатов, 6,2 миллиона женщин и их партнеров, сообщили о бесплодии в Национальном обзоре роста семьи 1995 года. По прогнозам, к 2025 году число пар, страдающих бесплодием, увеличится до 6,5 миллионов». Среди женщин, обращающихся за лечением бесплодия, часть будет классифицирована как плохо реагирующая на лечение из-за плохой реакции яичников на лечение. Хотя определение плохого ответа на лечение не стандартизировано, по оценкам исследований, им страдает от 4 до 26% пациентов, проходящих лечение.2 Доля женщин, классифицированных как плохо реагирующие, может увеличиваться по мере того, как все больше женщин откладывают фертильность до возраста снижения фертильности из-за снижения овариального резерва. Поэтому создание эффективных методов лечения для плохо реагирующих на лечение является обязательным.

   Основной целью индукции овуляции у бесплодных пациенток с регулярным менструальным циклом является достижение двух-трех зрелых синхронных фолликулов, чтобы максимизировать вероятность беременности и минимизировать риск синдрома гиперстимуляции яичников. Плохие респондеры, по определению, имеют более низкую вероятность достаточного рекрутирования фолликулов. Меньшее рекрутирование может усугубляться фолликулярной диссинхронией, которая требует введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) из-за более крупных фолликулов, когда отстающие более мелкие фолликулы с меньшей вероятностью созреют. Фолликулярная диссинхрония может усугубляться повышением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в лютеиновую фазу.

   Fanchin et al продемонстрировали, что введение лютеинового эстрадиола подавляет повышение лютеинового ФСГ, уменьшает размер антрального фолликула и синхронизирует фолликулярную когорту.3,4,5,6 Было показано, что введение лютеинового эстрадиола и антагониста ГнРГ перед контролируемой гиперстимуляцией яичников для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) снижает частоту отмены, увеличивает среднее количество извлеченных ооцитов и улучшает показатели оплодотворения у плохо ответивших на лечение (ретроспективное исследование с использованием исторических контролей, представленных в абстрактной форме). 7) Эстрадиол также использовался у пациенток с гипергонадотропной аменореей для подавления повышенного уровня эндогенного ЛГ и ФСГ перед стимуляцией экзогенными гонадотропинами с умеренным успехом в достижении овуляции и, в редких случаях, беременности.8

   Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), принимаемые до индукции овуляции при ЭКО, увеличивают количество извлеченных ооцитов и подавляют образование кист.9,10,11 В небольшом исследовании женщин с плохим ответом на контролируемую гиперстимуляцию яичников для ЭКО предварительное лечение КОК было связано с увеличением частоты наступления беременности по сравнению с предварительным лечением агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ-а), фолликулярной фазой ГнРГ-а и отсутствием предварительного лечения12. КОК перед индукцией овуляции микродозами гонадолиберина и гонадотропинов повышают реактивность яичников у женщин с плохим ответом, что приводит к более высоким пиковым уровням эстрадиола (Е2), более зрелым фолликулам и большему количеству извлеченных ооцитов по сравнению с традиционным снижением регуляции лютеинового гонадотропина-a с последующей стимуляцией гонадотропином .13 Фолликулярное введение GnRH-a высвобождает эндогенные гонадотропины, вызывая эффект «вспышки» гонадотропина. Меньшие, более частые «микродозировки» GnRH-a сводят к минимуму подавление эндогенного ФСГ, предотвращая при этом преждевременные выбросы лютеинизирующего гормона (ЛГ). Предварительное лечение оральными контрацептивами предотвращает образование желтого тела, которое может преждевременно вырабатывать прогестерон во время обострения. Было показано, что этот протокол с добавлением гормона роста (GH) приводит к 50%-ному показателю продолжающейся беременности (PR) при использовании у пациенток, у которых ранее были циклы индукции овуляции с использованием подавления лютеиновой фазы GnRH-a с последующим введением экзогенных гонадотропинов и отменой GH из-за к плохому ответу.14

   Хотя и КОК, и лютеиновый эстрадиол подавляют повышение лютеинового уровня ФСГ и синхронизируют фолликулы, их не сравнивали друг с другом. КОК с прогестином в дополнение к эстрогену могут обеспечить лучшее подавление лютеинового ФСГ, чем эстрадиол, и привести к лучшей синхронизации фолликулов. Однако КОК использовались для снижения реактивности яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников, у которых повышен риск синдрома гиперстимуляции яичников.15 Таким образом, КОК могут подавлять реактивность яичников в большей степени, чем лютеиновый эстрадиол, что является нежелательным эффектом в популяции с плохой реакцией. Одним из потенциальных механизмов большего подавления яичников с помощью КОК может быть снижение уровня андростендиона, маркера, положительно коррелирующего с общим количеством и числом зрелых ооцитов, полученным во время ЭКО, 16 после КОК-индуцированного увеличения глобулина, связывающего половые гормоны.

   Ранее идентифицированные маркеры рекрутирования фолликулов включают количество антральных фолликулов (AFC) и андростендион, которые положительно коррелируют с рекрутированием фолликулов.16 AFC является воспроизводимым предиктором набора фолликулов, который, как было показано, положительно коррелирует с количеством извлеченных ооцитов и исходом беременности при ЭКО.18,19, 20 Показатели АФК стабильны на протяжении всего овариального цикла, а также до и после подавления ГнРГ.21

   АМГ может служить биомаркером как количества, так и качества фолликулов, поскольку как сывороточный, так и внутрифолликулярный АМГ положительно коррелируют с АФК и количеством яйцеклеток, извлеченных во время ЭКО.22 Повышение лютеинового АМГ может отражать развитие лютеиновых фолликулов; эстрадиол и КОК могут влиять на развитие лютеиновых фолликулов, поэтому уровни АМГ CD3 до и после лечения будут представлять большой интерес. АМГ также демонстрирует превосходную воспроизводимость от цикла к циклу по сравнению с ФСГ, Е2, полосой ингибина AFC.24

4. Дизайн и процедуры:

Исследование представляет собой рандомизированное контролируемое испытание.

Предварительная оценка

Базовые исследования, предшествующие индукции овуляции:

Цикл 3-й день ФСГ, ингибин В, эстрадиол, андростендион, АМГ и АФК будут проводиться в цикле предварительной обработки ОК или лютеина и в цикле индукции овуляции.

Трансвагинальное УЗИ:

• Морфология и размеры яичников будут получены с помощью ультразвукового исследования влагалища. Все ультразвуковые исследования будут записаны и прочитаны одним исследователем (в каждом центре), который не знает группу пациентов, получающих лечение.

• Объем яичника будет рассчитываться по формуле вытянутого эллипсоида (0,5237xD1xD2xD3; D1, D2 и D3 — максимальный продольный переднезадний и поперечный диаметры соответственно).
• Объем яичников также будет рассчитан с использованием пакета программного обеспечения VOCAL (расчет объема) GE на ультразвуковом аппарате Voluson.
• Антральные фолликулы будут подсчитаны, измерены в двух измерениях и усреднены.

Забор крови:

• Образцы крови будут использоваться для измерения ФСГ, ингибина В, эстрадиола, андростендиона, АМГ и прогестерона во время цикла до и после стимуляции яичников.
• Эстрадиол, ФСГ, прогестерон, ингибин В, андростендион и АМГ будут транспортироваться, храниться и измеряться партиями в исследовательской лаборатории Университета Эмори доктора Сары Берга, Центре фертильности Герцога или основной лаборатории Университетской больницы Герцога.

Регистрация/Рандомизация

Рандомизация блоков будет происходить по компьютерному алгоритму на две группы:

• Группа 1: Лютеиновый эстрадиол
• Группа 2: КОКП

Терапия

1. Стимуляция яичников для индукции овуляции:

   Группа 1: Лютеиновый эстрадиол • Начиная с 20-го дня цикла, два трансдермальных пластыря с эстрадиолом по 0,1 мг/сут будут накладываться через день до 2-го дня цикла.

   • На 3-й день цикла пациенты должны пройти базовое ультразвуковое исследование, определение АФК, ФСГ, ингибина В, эстрадиола, прогестерона, андростендиона и АМГ.
   • Начиная с 3-го дня цикла, начинается стимуляция яичников. Протокол лечения для индукции овуляции будет определяться лечащим врачом пациентки и клиницистом, контролирующим цикл.

   Группа 2: Комбинированные оральные контрацептивы

   • Пациенты начинают прием КОК в первый день цикла перед стимуляцией яичников.

   • На 3-й день цикла пациенты должны пройти базовое УЗИ, определение АФК, ФСГ, ингибина В, эстрадиола, прогестерона, андростендиона и АМГ.

   • Начиная с 3-го дня цикла начинается стимуляция яичников. Протокол лечения для индукции овуляции будет определяться лечащим врачом пациентки и клиницистом, контролирующим цикл.

   У всех участников будет контролироваться уровень E2 в сыворотке и ТВУЗИ, как это определено лечащим врачом пациента для оценки повышения уровня циркулирующего эстрогена и созревания фолликулов. Фолликулы будут измерены в двух измерениях и записано среднее значение.

2. Режим триггера овуляции, ВМИ или ЭКО будет на усмотрение лечащего врача пациентки и врача, наблюдающего за циклом.

   Оценка пациента

   Пациенты вернутся через 14 дней после ВМИ или ЭКО для тестирования бета-ХГЧ в сыворотке. В случае отрицательного результата теста на беременность пациенткам будет предоставлена ​​возможность перейти в другую группу лечения.

   Сбор информации

   Клиническая информация/элементы клинических данных:

   • Возраст

   • Диагностика бесплодия

   • Предыдущие даты и особенности лечения бесплодия и результаты

   • Характеристики предшествующего цикла: количество и размеры антральных фолликулов (AFC), объем яичников, ФСГ, ингибин А, Е2, прогестерон, андростендион и АМГ до и во время лечения.

   • Пик E2

   • Результат: средний диаметр фолликулов и коэффициент вариации между фолликулами на 3-й день цикла до и во время лечения.

   • Количество зрелых фолликулов больше или равно 14 мм в день ХГЧ

   • результат β-ХГЧ

5. Выбор предметов:

Репродуктивный центр Эмори (ERC) и Центр фертильности Герцога (DFC) — это центры вспомогательных репродуктивных технологий, предлагающие индукцию овуляции, ЭКО, микроманипуляции с гаметами и криоконсервацию эмбрионов. Ежегодно между двумя центрами проводится примерно 250-300 циклов стимуляции. Пока исследование открыто, всем женщинам с риском плохой реакции на индукцию овуляции в двух центрах будет предложено участие PI, Co-PI, Co-исследователя или медсестры-координатора исследования.

Критерии включения:

• Количество антральных фолликулов < 8
• Антимюллеров гормон (АМГ)
• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)>10
• Фолликулярная диссинхрония или плохой ответ в анамнезе

Критерий исключения:

• Менопауза

• ФСГ >40
• Возраст > 50

• Противопоказания к эстрадиолу или КОК (включая ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания, семейную тромбофилию (фактор V Лейден), тяжелую гиперхолестеринемию, курение старше 35 лет) Индукция овуляции в течение месяца лечения эстрадиолом

  6. Вербовка субъекта и вознаграждение:

См. раздел № 5. Компенсации пациенту не будет.

7. Процесс получения согласия:

Утвержденное IRB письменное информированное согласие будет получено от каждого субъекта при включении в исследование; элементы информированного согласия будут включать: (а) рассмотрение субъектом формы согласия на исследование; (b) встреча исследователя (исследователей) или исследовательского персонала с субъектом для проверки согласия, подтверждения понимания и ответов на любые вопросы; и (c) как только исследователь (исследователи) или исследовательский персонал убедится, что протокол понят и что есть согласие на участие, при подписании согласия в присутствии свидетеля. Потенциальная участница до начала своего первого цикла стимуляции должна решить, будет ли она участвовать в исследовании. Согласие будет обсуждаться и подписываться лично в репродуктивном центре Emory или Duke Fertility Center. Процесс получения согласия, как указано выше, будет происходить в закрытых кабинетах для консультаций. Для процесса получения согласия не существует минимального или максимального времени. Процесс согласия считается завершенным, когда участник озвучивает свое понимание, заявляет, что у нее больше нет вопросов, и подписывает формы согласия. PI, Co-PI, Co-исследователи и координирующая медсестра-исследователь будут доступны по телефону или лично в ERC и/или DFC, чтобы ответить на вопросы, касающиеся согласия. Чтобы уменьшить потенциальное принуждение и предполагаемое влияние со стороны исследовательского персонала, детали исследования и формы согласия будут обсуждаться по существу и последовательно. В исследование будут допущены только пациенты, которые говорят и читают по-английски.

8. Способность субъекта давать согласие, имеющее юридическую силу:

В исследование будут включены только пациенты, способные дать юридически действительное согласие.

9. Исследовательские вмешательства:

См. раздел №4.

10. Оценка риска/выгоды:

Методы лечения, используемые в этом исследовании, изучались индивидуально и используются в клинической практике. Наша цель — увидеть, какой из них лучше. Поэтому риски этого исследования такие же, как риск индукции овуляции, которому будут подвергаться субъекты, независимо от того, включены они в исследование или нет.

11. Затраты субъекта:

С субъекта не взимается дополнительная плата сверх обычных сборов, взимаемых за АРТ.

12. Анализ данных и статистические соображения:

Коэффициент вариации будет использоваться для оценки несоответствия размера фолликулов по следующей формуле: Коэффициент вариации = 100 * стандартное отклонение / среднее значение набора

Размер образца

Мы прогнозируем, что разница в 1,2 мм между средним размером фолликула до и после КОК будет клинически значимой. Это основано на наблюдениях Fanchin, в которых у женщин, получавших лютеиновый эстрадиол, наблюдалось уменьшение среднего размера фолликулов на 3-й день на 1,2 мм, что было связано со значительным снижением коэффициента вариации между фолликулами и увеличением числа зрелых фолликулов >16 мм. в день введения ХГЧ.

Способность обнаруживать разницу между группами Количество циклов на группу для демонстрации эквивалентности КОК Количество циклов на группу для демонстрации превосходства ПОПК 80% 7 25 85% 7 29 90% 9 33 95% 11 41

Для определения эквивалентности КОКФ лютеиновому эстрадиолу с мощностью 90% при альфа 0,05. предполагая 10% коэффициент отсева, мы зачислим женщин в каждую группу исследования, чтобы достичь конечного числа 10 циклов на группу лечения. Мы предполагаем, что дополнительное уменьшение размера фолликулов на 50% докажет превосходство КОК. Чтобы определить превосходство КОК над лютеиновым эстрадиолом с мощностью 80% при альфа 0,05, предполагая 10% коэффициент отсева, мы зачислим женщин в каждую группу исследования, чтобы достичь конечного числа 28 циклов на группу лечения. Будут включены только недавно начатые циклы лечения; только первый цикл перехода пациентов в другую лечебную группу будет учитываться для достижения этой цели набора. Второй перекрестный цикл будет сравниваться внутри пациента.

µ1-µ 2 = 4,9–3,7 мм = 1,2 (µ1–µ 2)2 = 1,44 (эквивалентность COCP) µ1–µ 2 = 1,8–1,2 мм = 0,6 (µ1–µ 2)2 = 0,36 (преимущество COCP) SD = б=0,75 б2 = 0,5625 2 б2 = 1,125 α = 0,05 Zα = 1,96 (2-сторонний тест) β = 0,20 1- β = 0,80 Z β = 0,84 (1-сторонний) (Zα +Zβ)2= 7,84 β =0,15 1- β = 0,85 Z β = 1,03 (1-сторонний) (Zα +Zβ) 2= 8,94 β = 0,10 1- β = 0,90 Z β = 1,28 (1-сторонний) (Zα +Zβ) 2= 10,498 β = 0,05 1- β = 0,95 Z β = 1,645 (1-сторонний) (Zα +Zβ) 2 =12,996

Расчет: n= (Zα +Zβ)2* 2(б2) / (µ1-µ 2)2

Методы анализа

Анализ хи-квадрат будет использоваться для сравнения категориальных переменных между группами лечения. Критерий Стьюдента будет использоваться для сравнения средних размеров фолликулов между группами лечения.

13. Мониторинг данных и безопасности:

Заявление о соблюдении и мониторинге. План мониторинга безопасности данных (DSMP), изложенный ниже, будет соответствовать протоколу, одобренному IRB как в Медицинской школе Университета Эмори, так и в Медицинской школе Университета Дьюка. Главный исследователь (PI) будет проверять все формы сбора данных не реже одного раза в год на предмет полноты и точности данных, а также соблюдения протокола. PI будет постоянно пересматривать этот протокол на предмет безопасности и включать результаты проверки в ежегодные отчеты о ходе работы, представляемые в IRB. Нежелательные явления и серьезные нежелательные явления также будут еженедельно рассматриваться PI.

Мониторинг пациента: выполняется PI, Co-P.I. и/или соисследователи.

Изучение данных о безопасности пациентов, процедуры мониторинга/надзора: все нежелательные явления (НЯ) будут классифицироваться в соответствии с их атрибуцией (не связанные с протоколом или возможно, вероятно или определенно связанные с протоколом). Любое НЯ, о котором сообщают либо ИП, либо его назначенным научным сотрудникам субъект исследования или медицинский персонал, осуществляющий уход за субъектом, и которое соответствует критериям, будет задокументировано как таковое.

Серьезные нежелательные явления (СНЯ) предопределены как любой опыт, который предполагает значительную опасность, например события, которые: рак, врожденная аномалия или передозировка наркотиков.

О любых нежелательных явлениях будет сообщено в IRB в Emory and Duke в течение 24–48 часов после события. Будут соблюдаться стандартные рекомендации по отчетности Emory и Duke IRB для отчетов о AE и SAE. Исследователи и сотрудники будут оценивать SAE в тесном сотрудничестве с Emory and Duke IRB.

Ожидаемые нежелательные явления подробно описаны в Форме согласия и включают следующее: побочные эффекты эстрадиола и комбинированных пероральных контрацептивов (прорывные кровотечения, тошнота, головные боли, депрессия, болезненность молочных желез, изменения артериального давления и повышение риска свертывания крови); риски индукции овуляции (многоплодие, синдром гиперстимуляции яичников, развитие кист яичников, ненаступление беременности); риск многоплодных родов и синдрома гиперстимуляции яичников ниже у пациентов с плохой реакцией, независимо от используемого лечения; риск неудачи достижения беременности выше у плохо ответивших, независимо от используемого лечения.

Процедуры для минимизации рисков: Для минимизации рисков будет использоваться мониторинг с последовательным ультразвуковым исследованием и анализом крови.

Планы передачи действий о временной или постоянной приостановке: Любые действия, требующие временной или постоянной приостановки обучения, будут переданы в IRB Эмори и Дьюка и, при необходимости, в FDA и Национальные институты здравоохранения.

Планы обеспечения точности данных и соблюдения протоколов безопасности человека. Приведенные выше подробные планы должны гарантировать точность данных и соблюдение протоколов безопасности человека. К ним относятся компьютеризированное управление базами данных, а также надзор и связь IRB. Этого плана вместе с предлагаемым мониторингом со стороны IRB должно быть достаточно без добавления дополнительных преподавателей для создания DSMB.

14. Конфиденциальность, хранение данных и конфиденциальность:

Вся информация и материалы будут получены только в исследовательских целях, и данные будут храниться в строгой конфиденциальности. Конфиденциальность будет обеспечиваться за счет использования тематических кодов, а не личных идентификаторов. База данных исследования будет защищена, и информация будет вводиться только с использованием кодов идентификаторов субъектов, а не личных идентификаторов. Электронная связь будет включать только закодированную, неидентифицируемую информацию. Все отчеты о нежелательных явлениях и ежегодные сводки не будут включать материалы, позволяющие идентифицировать субъекта.