优化低反应者的排卵诱导

1. 协议标题：

   优化不良反应者的排卵诱导：黄体期雌二醇与联合口服避孕药 (COCP) 对排卵诱导前卵巢形态和生物标志物的随机对照试验

2. 这项研究的目的：

   对于接受排卵诱导且反应不佳的高风险女性，我们假设：

   零假设：接受黄体 COCP 的患者的平均卵泡直径和卵泡间变异系数在统计学上等于接受雌二醇的患者的卵泡直径和卵泡间变异系数。 为了检验这一假设，本提案的具体目标是：

   目的 1：比较黄体雌二醇和 COCP 预处理对卵泡同步性的影响。 平均卵泡直径和卵泡测量值之间的变异系数将在治疗前和治疗期间的周期第 3 天计算。

   目的 2：比较黄体雌二醇和 COCP 预处理对卵泡募集的影响。 卵泡募集的标志物将在治疗周期之前和期间的第 3 周期测量。 先前发现的与卵泡募集呈正相关的卵泡募集标志物包括：窦状卵泡计数 (AFC)、AMH 和雄烯二酮。

   目标 3：比较黄体雌二醇和 COCP 的功效。 将记录 hCG 当天大于或等于 14 毫米的成熟卵泡数和妊娠结果。

   两个治疗组是：

   • 第 1 组：每位患者的主治医师在排卵诱导管理之前给予黄体雌二醇。
   • 第 2 组：每位患者的主治医师在排卵诱导管理前一个月使用 COCP。

   完成后，我们将比较接受排卵诱导的不良反应者的卵泡和生化卵巢对黄体雌二醇和 COCP 的反应。 这项研究的未来意义在于制定治疗反应不良高风险患者的临床策略。

3. 背景及意义：

   10% 的美国人口，即 620 万妇女及其伴侣，在 1995 年全国家庭成长调查中报告了不孕症。 预计到 2025 年，受不孕症影响的夫妇数量将增加到 650 万。 在寻求不孕不育治疗的女性中，由于卵巢对治疗的反应不佳，一部分人将被归类为反应不佳的人。 尽管对治疗反应不佳的定义尚未标准化，但研究估计有 4-26% 的接受治疗的患者受到影响。 2 随着越来越多的女性推迟生育，直到由于卵巢储备下降导致生育力下降的年龄，被归类为反应迟钝的女性的比例可能会增加。 因此，为反应迟钝的人建立有效的治疗方法势在必行。

   对月经周期规律的不孕症患者进行排卵诱导的主要目标是实现两到三个成熟的同步卵泡，以最大限度地提高怀孕机会并最大限度地降低卵巢过度刺激综合征的风险。 根据定义，反应差的人获得足够卵泡募集的可能性较低。 较少的募集可能因卵泡不同步而变得复杂，当滞后的较小卵泡不太可能成熟时，卵泡不同步需要基于较大卵泡施用人绒毛膜促性腺激素 (hCG)。 黄体期促卵泡激素 (FSH) 升高会加剧卵泡不同步。

   Fanchin 等人证明，黄体雌二醇给药可抑制黄体 FSH 升高，减少窦卵泡大小，并使卵泡群同步。 3,4,5,6 在体外受精 (IVF) 的受控卵巢过度刺激之前给予黄体雌二醇和 GnRH 拮抗剂已被证明可以降低取消率，增加回收的卵母细胞的平均数量，并提高不良反应者的受精率（使用以抽象形式呈现的历史对照的回顾性研究).7 雌二醇也被用于高促性腺激素性闭经患者，以在用外源性促性腺激素刺激之前抑制升高的内源性 LH 和 FSH，并在实现排卵和在极少数情况下怀孕方面取得一定成功。 8

   在 IVF 中诱导排卵前服用复方口服避孕药 (COCP) 可增加回收的卵母细胞数量并抑制囊肿形成。 9,10,11 在一项针对接受 IVF 控制性卵巢过度刺激的反应不良者的小型研究中，与使用黄体期促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a)、卵泡期 GnRH-a 和未进行预处理的预处理相比，使用 COCP 进行预处理与妊娠率增加有关。 12 与传统的黄体 GnRH-a 下调后促性腺激素刺激相比，在排卵诱导前使用微剂量 GnRHa 和促性腺激素可增强卵巢反应性，从而导致更高的雌二醇 (E2) 峰值水平、更成熟的卵泡和更多的回收卵母细胞.13 卵泡 GnRH-a 给药释放内源性促性腺激素，产生促性腺激素“耀斑”效应。 更小、更频繁的 GnRH-a“微量给药”可最大限度地减少内源性 FSH 抑制，同时防止促黄体激素 (LH) 过早激增。 口服避孕药预处理可防止黄体的形成，黄体可在耀斑期间过早产生黄体酮。 当用于之前使用黄体期 GnRH-a 抑制然后外源性促性腺激素和 GH 取消排卵诱导周期的患者时，这种添加生长激素 (GH) 的方案已显示可产生 50% 的持续妊娠率 (PR)反应不佳。 14

   虽然 COCP 和黄体雌二醇均抑制 FSH 的黄体升高并同步卵泡，但尚未将它们相互比较。 COCPs，除了雌激素外，还含有孕激素，可以比雌二醇更好地抑制黄体 FSH，并导致更好的卵泡同步。 然而，COCP 已被用于降低多囊卵巢综合征患者的卵巢反应性，这些患者患卵巢过度刺激综合征的风险增加。 15 因此，COCPs 可能比黄体雌二醇更能抑制卵巢反应性，这对反应不良的人群来说是一种不良影响。 COCP 对卵巢抑制作用更大的一个潜在机制可能是雄烯二酮的减少，雄烯二酮是一种与 IVF 期间获得的卵母细胞总数和成熟卵母细胞数量呈正相关的标志物，16 在 COCP 诱导的性激素结合球蛋白增加之后。

   先前确定的卵泡募集标志物包括窦卵泡计数 (AFC) 和雄烯二酮，它们与卵泡募集呈正相关。 16 AFC 是卵泡募集的可重复预测因子，已被证明与回收的卵母细胞数量和 IVF 妊娠结果呈正相关。 18,19, 20 AFC 测量值在整个卵巢周期以及 GnRH 下调前后都是稳定的。 21

   AMH 可作为卵泡数量和质量的生物标志物，因为血清和卵泡内 AMH 与 AFC 和 IVF 期间取卵数量呈正相关。 22 黄体中期 AMH 升高可能反映黄体卵泡发育；23 雌二醇和 COCP 都可能影响黄体卵泡发育，因此治疗前后的 CD3 AMH 水平非常重要。 与 FSH、E2、抑制素带 AFC 相比，AMH 还表现出优异的循环重复性。24

4. 设计与程序：

该研究是一项随机对照试验。

预处理评估

促排卵前的基线研究：

周期第 3 天 FSH、抑制素 B、雌二醇、雄烯二酮、AMH 和 AFC 将执行 OCP 或黄体预处理周期和促排卵周期。

经阴道超声：

• 将使用阴道超声探头获得卵巢形态和尺寸。 所有研究超声波将由一位对患者治疗组不知情的研究者（在每个中心）记录和阅读。

• 卵巢体积将使用长椭圆体的公式计算（0.5237xD1xD2xD3；D1、D2 和 D3 分别是最大纵向前后直径和横向直径）。
• 还将使用 Voluson 超声机上的 VOCAL（体积计算）GE 软件包计算卵巢体积。
• 将对窦卵泡进行计数，以二维方式测量并取平均值。

采血：

• 血样将用于在卵巢刺激之前和之后的周期中测量 FSH、抑制素 B、雌二醇、雄烯二酮、AMH 和孕酮。
• 雌二醇、FSH、黄体酮、抑制素 B、雄烯二酮和 AMH 将分批运送到 Sarah Berga 博士的埃默里大学研究实验室、杜克生育中心或杜克大学医院核心实验室进行储存和测量。

注册/随机化

块随机化将通过计算机算法发生在两组中：

• 第 1 组：黄体雌二醇
• 第 2 组：COCP

治疗

1. 用于诱导排卵的卵巢刺激：

   第 1 组：黄体雌二醇 • 从周期第 20 天开始，每隔一天使用两个 0.1 mg/d 透皮雌二醇贴剂，直到周期第 2 天。

   • 患者将在周期第 3 天进行基线超声检查、AFC、FSH、抑制素 B、雌二醇、黄体酮、雄烯二酮和 AMH 测量。
   • 从周期第 3 天开始，卵巢刺激将开始。 诱导排卵的治疗方案将由患者的主治医师和监测周期的临床医师确定。

   第 2 组：复方口服避孕药

   • 患者将在卵巢刺激之前的周期的第一天开始服用COCP。

   • 患者将在周期第 3 天进行基线超声检查、AFC、FSH、抑制素 B、雌二醇、黄体酮、雄烯二酮和 AMH 测量。

   • 从周期第3 天开始，卵巢刺激将开始。 诱导排卵的治疗方案将由患者的主治医师和监测周期的临床医师确定。

   所有参与者都将通过患者的主治医师确定的血清 E2 水平和 TVUS 进行监测，以评估循环雌激素水平和卵泡成熟度的升高。 将在两个维度上测量卵泡并记录平均值。

2. 排卵触发模式和 IUI 或 IVF 将由患者的主治医生和监测周期的临床医生决定。

   患者评估

   患者将在 IUI 或 IVF 后 14 天返回进行血清 β hCG 检测。 如果妊娠试验呈阴性，患者可以选择转入另一个治疗组。

   数据采集

   临床信息/临床数据项：

   • 年龄

   • 不孕症诊断

   • 不孕症治疗和结果的先前日期和细节

   • 之前的周期特征：窦卵泡计数 (AFC) 和尺寸、卵巢体积、FSH、抑制素 A、E2、黄体酮、雄烯二酮和治疗前和治疗期间的 AMH

   • 峰值 E2

   • 结果：治疗前和治疗期间第 3 周期的平均卵泡直径和卵泡之间的变异系数

   • hCG 当天成熟卵泡的数量大于或等于 14 毫米

   • β-hCG 结果

五、选题：

埃默里生殖中心 (ERC) 和杜克生育中心 (DFC) 是辅助生殖技术中心，提供诱导排卵、体外受精、配子显微操作和胚胎冷冻保存。 这两个中心每年完成大约 250-300 个刺激周期。 在研究开放期间，PI、Co-PI、共同研究者或协调研究护士将向所有可能对两个中心的排卵诱导反应不佳的女性提供参与。

纳入标准：

• 窦状卵泡数 < 8
• 抗苗勒管激素 (AMH)
• 促卵泡激素（FSH）>10
• 卵泡不同步或反应不良的病史

排除标准：

• 更年期

• FSH >40
• 年龄 > 50

• 雌二醇或 COCP 的禁忌症（包括预先存在的心血管疾病、家族性血栓形成倾向（莱顿 V 因子）、严重高胆固醇血症、35 岁以上的吸烟者）雌二醇治疗期间的排卵诱导

  六、受试者招募与报酬：

请参阅第 5 节。 不会有患者补偿。

七、同意程序：

将在进入研究时从每位受试者获得 IRB 批准的书面知情同意书；知情同意的要素将包括： (a) 让受试者审查研究同意书； (b) 让研究者或研究人员与受试者会面以审查同意、确认理解并回答任何问题； (c) 一旦研究者或研究人员确信方案已被理解并且同意参与，在有证人在场的情况下签署同意书。 潜在参与者将在她的第一个刺激周期开始之前决定她是否参与该研究。 同意书将在埃默里生殖中心或杜克生育中心进行讨论并亲自签署。 如上所述，同意过程将在私人咨询室进行。 同意过程没有最短或最长时间限制。 当参与者口头表达理解、声明她没有进一步的问题并签署同意书时，同意过程被确定为完成。 PI、Co-PI、Co-Investigators 和协调研究护士将随时通过电话或亲自到 ERC 和/或 DFC 回答有关同意的问题。 为了减少研究人员的潜在胁迫和感知影响，将以实事求是和一致的方式讨论研究细节和同意书。 只有会说和读英语的患者才会被纳入研究。

8. 主体给予合法有效同意的能力：

只有具有合法有效同意能力的患者才会被纳入研究。

9. 研究干预：

请参阅第 4 节。

10. 风险/收益评估：

本研究中使用的治疗方法已经过单独研究，并用于临床实践。 我们的目标是看看哪个更好。 因此，无论受试者是否参加研究，该研究的风险都与受试者将面临的诱导排卵风险相同。

11. 主题费用：

除了为 ART 评估的常规费用之外，该主题没有额外费用。

12.数据分析和统计考虑：

变异系数将用于通过以下公式评估卵泡大小差异：变异系数 = 100 * 标准差/集合的平均值

样本量

我们预测 COCP 前后平均卵泡大小相差 1.2 mm 将具有临床意义。 这是基于 Fanchin 的观察结果，其中接受黄体雌二醇治疗的女性在第 3 天的平均卵泡大小减少了 1.2 毫米，这与卵泡之间变异系数的显着降低和成熟卵泡数量增加 > 16 毫米有关在 hCG 管理日。

检测组间差异的能力 证明 COCP 等效性的周期数/组 证明 COCP 优势的周期数/组 80% 7 25 85% 7 29 90% 9 33 95% 11 41

在 alpha 为 0.05 时检测 COCP 与黄体雌二醇的等效性，功效为 90% 假设 10% 的流失率，我们会将女性纳入每个研究组，以达到每个治疗组 10 个周期的最终数量。 我们假设卵泡大小再减少 50% 将证明 COCP 的优越性。 为了在 0.05 的 alpha 假设 10% 的损耗率下以 80% 的功效检测 COCP 对黄体雌二醇的优势，我们将女性纳入每个研究组，以便每个治疗组达到 28 个周期的最终数量。 仅包括新开始的治疗周期；只有患者交叉到另一个治疗组的第一个周期才计入该招募目标。 第二个交叉周期将在患者体内进行比较。

µ1-µ 2 = 4.9 - 3.7 mm = 1.2 (µ1-µ 2)2 = 1.44（COCP 等效） µ1-µ 2 = 1.8 - 1.2 mm = 0.6 (µ1-µ 2)2 = 0.36（COCP 优势）SD = б=0.75 б2 = 0.5625 2 б2 = 1.125 α = 0.05 Zα = 1.96（双侧测试） β = 0.20 1- β = 0.80 Z β = 0.84（单侧） (Zα +Zβ)2= 7.84 β =0.15 1- β = 0.85 Z β = 1.03（单面）(Zα +Zβ) 2= 8.94 β = 0.10 1- β = 0.90 Z β = 1.28（单面）(Zα +Zβ) 2= 10.498 β = 0.05 1- β = 0.95 Z β = 1.645 (1-sided) (Zα +Zβ) 2 =12.996

计算：n= (Zα +Zβ)2* 2(б2) / (µ1-µ 2)2

分析方法

卡方分析将用于比较治疗组之间的分类变量。 学生 t 检验将用于比较治疗组之间的平均卵泡测量值。

13. 数据与安全监控：

遵守和监测声明：下文概述的数据安全监测计划 (DSMP) 将遵守 IRB 在埃默里大学医学院和杜克大学医学院批准的协议。 首席研究员 (PI) 将至少每年审查一次所有数据收集表格，以确保数据的完整性和准确性以及协议合规性。 PI 将在受试者安全的持续基础上审查该方案，并将审查结果包含在提交给 IRB 的年度进展报告中。 不良事件和严重不良事件也将由 PI 每周审查。

患者监测：由 P.I.、Co-P.I. 执行。和/或合作调查员。

患者安全数据检查、监测程序/监督：所有不良事件 (AE) 将根据其归因进行分级（与方案无关，或可能、很可能或肯定与方案相关）。 任何由研究对象或由照顾该对象的医务人员报告给 PI 或她指定的研究助理并且符合标准的 AE 将被记录下来。

严重不良事件 (SAE) 被定义为表明存在重大危险的任何经历，例如：a) 致命，b) 危及生命，c) 导致永久性残疾，d) 需要住院治疗，或 e) 涉及癌症、先天性异常或药物过量。

任何不良事件都将在事件发生后的 24-48 小时内报告给埃默里和杜克的 IRB。 将遵循针对 AE 和 SAE 报告的标准 Emory 和 Duke IRB 报告指南。 研究人员和工作人员将与埃默里和杜克 IRB 密切合作，评估 SAE。

同意书中详细说明了预期的不良事件，包括以下内容： 雌二醇和复方口服避孕药的副作用（突破性出血、恶心、头痛、抑郁、乳房胀痛、血压变化和血液凝固风险增加）；诱导排卵的风险（多胞胎、卵巢过度刺激综合征、卵巢囊肿发育、未能怀孕）；无论使用何种治疗，多胞胎和卵巢过度刺激综合征的风险在反应差的人中都较低；无论使用何种治疗，反应不佳的人无法怀孕的风险都更大。

将风险降至最低的程序：将使用连续超声和血液检查进行监测以将风险降至最低。

临时或永久暂停行动的传输计划：任何要求临时或永久停止研究的行动都将传输给埃默里和杜克 IRB，并在适当时传输给 FDA 和美国国立卫生研究院。

确保数据准确性和协议人身安全合规性的计划：上述详细计划应确保数据准确性和协议人身安全合规性。 其中包括计算机化数据库管理以及 IRB 监督和沟通。 该计划连同 IRB 提议的监督应该足够了，而无需增加更多的教职员工来构成 DSMB。

14. 隐私、数据存储和保密：

所有信息和材料将仅用于研究目的，数据将严格保密。 机密性将通过使用主题代码而不是个人标识符来保证。 研究数据库将受到保护，信息将仅使用受试者标识符代码而不是个人标识符输入。 电子通信将只涉及编码的、无法识别的信息。 所有不良事件报告和年度总结将不包括受试者可识别的材料。