Otimizando a indução da ovulação no respondedor pobre

1. Título do protocolo:

   Otimizando a indução da ovulação no respondedor ruim: um estudo controlado randomizado de estradiol em fase lútea versus pílula anticoncepcional oral combinada (COCP) na morfologia ovariana e biomarcadores antes da indução da ovulação

2. Propósito do estudo:

   Em mulheres submetidas à indução da ovulação com alto risco de má resposta, levantamos a hipótese de que:

   Hipótese Nula: O diâmetro folicular médio e o coeficiente de variação entre os folículos em pacientes que receberam COCP luteal são estatisticamente iguais aos diâmetros foliculares e o coeficiente de variação entre os folículos em pacientes que receberam estradiol. Para testar esta hipótese, os objetivos específicos da presente proposta são:

   Objetivo 1: Comparar o efeito do pré-tratamento com estradiol lúteo e COCP na sincronia folicular. O diâmetro folicular médio e o coeficiente de variação entre as medidas dos folículos serão calculados no dia 3 do ciclo, antes e durante o tratamento.

   Objetivo 2: Comparar o efeito do pré-tratamento com estradiol lúteo e COCP no recrutamento folicular. Marcadores de recrutamento folicular serão medidos no dia 3 do ciclo antes e durante o ciclo de tratamento. Marcadores de recrutamento folicular previamente identificados que se correlacionam positivamente com o recrutamento folicular incluem: contagem de folículos antrais (AFC), AMH e androstenediona.

   Objetivo 3: Comparar a eficácia do estradiol lúteo e do COCP. O número de folículos maduros maiores ou iguais a 14 mm no dia do hCG e os resultados da gravidez serão registrados.

   Os dois grupos de tratamento são:

   • Grupo 1: Administração de estradiol lúteo antes do manejo da indução da ovulação pelo médico principal da paciente.
   • Grupo 2: administração de COCP por um mês antes do gerenciamento da indução da ovulação pelo médico principal da paciente.

   Após a conclusão, teremos comparado a resposta ovariana folicular e bioquímica ao estradiol lúteo e COCPs em respondedores fracos submetidos à indução da ovulação. As implicações futuras deste estudo são o desenvolvimento de estratégias clínicas para o tratamento de pacientes com alto risco de má resposta.

3. Antecedentes e significado:

   Dez por cento da população dos Estados Unidos, 6,2 milhões de mulheres e seus parceiros, relataram infertilidade na Pesquisa Nacional de Crescimento Familiar de 1995. Prevê-se que o número de casais afetados pela infertilidade aumente para 6,5 ​​milhões até o ano de 2025.' Entre as mulheres que procuram tratamento para infertilidade, um subconjunto será classificado como respondedores ruins devido à resposta ovariana ruim ao tratamento. Embora a definição de má resposta ao tratamento não seja padronizada, estudos estimam que 4-26% dos pacientes em tratamento são afetados.2 A proporção de mulheres classificadas como respondedoras insatisfatórias pode aumentar à medida que mais mulheres retardam a fertilidade até uma idade de menor fecundidade devido ao declínio da reserva ovariana. Portanto, é imperativo estabelecer tratamentos eficazes para respondedores insatisfatórios.

   O principal objetivo da indução da ovulação em pacientes inférteis com ciclos menstruais regulares é atingir dois a três folículos síncronos maduros para maximizar a chance de gravidez e minimizar o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana. Pessoas que respondem mal, por definição, têm menor probabilidade de recrutamento folicular suficiente. O recrutamento menor pode ser agravado pela dissincronia folicular que requer a administração de gonadotrofina coriônica humana (hCG) com base em folículos maiores, quando folículos menores retardados têm menos probabilidade de amadurecer. A dissincronia folicular pode ser agravada pelo aumento do hormônio folículo estimulante (FSH) na fase lútea.

   Fanchin et al demonstraram que a administração de estradiol luteal suprime o aumento de FSH luteal, reduz o tamanho do folículo antral e sincroniza a coorte folicular.3,4,5,6 Demonstrou-se que a administração de estradiol lúteo e antagonista de GnRH antes da hiperestimulação ovariana controlada para fertilização in vitro (FIV) diminui a taxa de cancelamento, aumenta o número médio de oócitos recuperados e melhora as taxas de fertilização em respondedores insatisfatórios (estudo retrospectivo usando controles históricos apresentados em forma abstrata ).7 O estradiol também foi usado em pacientes com amenorreia hipergonadotrófica para suprimir LH e FSH endógenos elevados antes da estimulação com gonadotrofinas exógenas com sucesso modesto em atingir a ovulação e, em casos raros, gravidez.8

   As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (COCPs) administradas antes da indução da ovulação na fertilização in vitro aumentam o número de oócitos recuperados e suprimem a formação de cistos.9,10,11 Em um pequeno estudo de respondedores insatisfatórios submetidos à hiperestimulação ovariana controlada para fertilização in vitro, o pré-tratamento com COCPs foi associado a taxas de gravidez aumentadas em comparação com o pré-tratamento com agonista do hormônio liberador de gonadotrofina na fase lútea (GnRH-a), fase folicular GnRH-a e nenhum pré-tratamento.12 COCPs antes da indução da ovulação com microdoses de GnRHa e gonadotrofinas aumentam a capacidade de resposta ovariana em respondedores fracos, resultando em níveis de pico de estradiol (E2) mais altos, folículos mais maduros e maior número de oócitos recuperados quando comparados com a regulação negativa tradicional de GnRH-a lútea seguida por estimulação de gonadotrofina .13 A administração folicular de GnRH-a libera gonadotrofinas endógenas, produzindo um efeito "flare" de gonadotrofina. Uma "microdosagem" menor e mais frequente de GnRH-a minimiza a supressão endógena de FSH, ao mesmo tempo em que evita surtos prematuros de hormônio luteinizante (LH). O pré-tratamento com anticoncepcional oral previne a formação de um corpo lúteo que poderia produzir progesterona prematuramente durante a exacerbação. Este protocolo com a adição de hormônio de crescimento (GH) demonstrou produzir uma taxa de gravidez (RP) contínua de 50% quando usado em pacientes que tiveram ciclos de indução de ovulação anteriores usando supressão de GnRH-a na fase lútea seguida de gonadotrofinas exógenas e GH cancelado devido para uma resposta fraca.14

   Embora os COCPs e o estradiol lúteo suprimam o aumento lúteo do FSH e sincronizem os folículos, eles não foram comparados entre si. Os COCPs, com progestina em adição ao estrogênio, podem conseguir uma melhor supressão do FSH lúteo do que o estradiol e resultar em melhor sincronização dos folículos. COCPs, no entanto, têm sido usados ​​para diminuir a capacidade de resposta ovariana em pacientes com síndrome do ovário policístico que apresentam risco aumentado de síndrome de hiperestimulação ovariana.15 Portanto, os COCPs podem suprimir a responsividade ovariana mais do que o estradiol lúteo, um efeito indesejado na população com baixa resposta. Um mecanismo potencial para maior supressão ovariana com COCPs pode ser a diminuição da androstenediona, um marcador que se mostrou positivamente correlacionado com o número de ovócitos totais e maduros obtidos durante a FIV, 16 subsequente ao aumento induzido pelo COCP da globulina ligadora de hormônios sexuais.

   Marcadores de recrutamento folicular previamente identificados incluem contagem de folículos antrais (AFC) e androstenediona, que se correlacionam positivamente com o recrutamento folicular.16 A AFC é um preditor reprodutível do recrutamento folicular que demonstrou se correlacionar positivamente com o número de oócitos recuperados e o resultado da gravidez de fertilização in vitro.18,19, 20 As medições de AFC são estáveis ​​durante todo o ciclo ovariano e antes e depois da regulação negativa de GnRH.21

   O AMH pode servir como um biomarcador tanto para a quantidade quanto para a qualidade do folículo, uma vez que tanto o AMH sérico quanto o intrafolicular se correlacionam positivamente com a AFC e o número de óvulos recuperados durante a fertilização in vitro.22 O aumento do AMH lúteo médio pode refletir o desenvolvimento do folículo lúteo;23 tanto o estradiol quanto o COCP podem afetar o desenvolvimento do folículo lúteo, portanto, os níveis de CD3 AMH antes e depois do tratamento serão de grande interesse. AMH também exibe reprodutibilidade ciclo a ciclo superior quando comparado a FSH, E2, banda de inibina AFC.24

4. Projeto e Procedimentos:

O estudo é um estudo randomizado controlado.

Avaliação pré-tratamento

Estudos basais anteriores à indução da ovulação:

Dia 3 do ciclo FSH, inibina B, estradiol, androstenediona, AMH e AFC serão realizados o ciclo de OCP ou pré-tratamento lúteo e o ciclo de indução da ovulação.

Ultrassom transvaginal:

• A morfologia e as dimensões ovarianas serão obtidas usando um ultrassom de sonda vaginal. Todos os ultrassons do estudo serão gravados e lidos por um único investigador (em cada centro) cego para o grupo de tratamento do paciente.

• O volume ovariano será calculado usando a fórmula para um elipsoide prolato (0,5237xD1xD2xD3; D1, D2 e ​​D3 são os diâmetros anteroposterior e transversal máximos longitudinais, respectivamente).
• O volume ovariano também será calculado usando o pacote de software GE VOCAL (cálculo de volume) na máquina de ultrassom Voluson.
• Os folículos antrais serão contados, medidos em duas dimensões e tirados a média.

Amostra de sangue:

• Amostras de sangue serão usadas para medir FSH, inibina B, estradiol, androstenediona, AMH e progesterona durante o ciclo antes e da estimulação ovariana.
• Estradiol, FSH, progesterona, inibina B, androstenediona e AMH serão transportados, armazenados e medidos em lotes no laboratório de pesquisa da Emory University da Dra. Sarah Berga, no Duke Fertility Center ou no laboratório principal do Duke Unievrsity Hospital.

Registro/Randomização

A randomização do bloco ocorrerá por algoritmo de computador para dois grupos:

• Grupo 1: estradiol lúteo
• Grupo 2: COCP

Terapia

1. Estimulação ovariana para indução da ovulação:

   Grupo 1: Estradiol lúteo • A partir do dia 20 do ciclo, dois adesivos transdérmicos de estradiol de 0,1 mg/d serão aplicados em dias alternados até o dia 2 do ciclo.

   • Os pacientes se apresentarão para ultrassonografia basal, AFC, FSH, inibina B, estradiol, progesterona, androstenediona e medição de AMH no dia 3 do ciclo.
   • A partir do dia 3 do ciclo, a estimulação ovariana começará. O protocolo de tratamento para indução da ovulação será determinado pelo médico principal da paciente e pelo clínico que monitora o ciclo.

   Grupo 2: Anticoncepcional oral combinado

   • As pacientes começarão a administração de COCP no primeiro dia do ciclo antes da estimulação ovariana.

   • Os pacientes se apresentarão para ultrassonografia basal, AFC, FSH, inibina B, estradiol, progesterona, androstenediona e medição de AMH no dia 3 do ciclo.

   • A partir do dia 3 do ciclo, a estimulação ovariana terá início. O protocolo de tratamento para indução da ovulação será determinado pelo médico principal da paciente e pelo clínico que monitora o ciclo.

   Todos os participantes serão monitorados pelos níveis séricos de E2 e TVUS conforme determinado pelo médico principal do paciente para avaliar o aumento nos níveis de estrogênio circulante e maturação folicular. Os folículos serão medidos em duas dimensões e a média registrada.

2. O modo de ativação da ovulação e IUI ou FIV ficará a critério do médico principal da paciente e do clínico que monitora o ciclo.

   Avaliação do paciente

   Os pacientes retornarão 14 dias após IUI ou fertilização in vitro para teste de beta hCG sérico. No caso de um teste de gravidez negativo, os pacientes terão a opção de passar para o outro grupo de tratamento.

   Coleção de dados

   Informações clínicas/itens de dados clínicos:

   • Idade

   • Diagnósticos de infertilidade

   • Datas anteriores e especificidades de tratamentos e resultados de infertilidade

   • Características do ciclo anterior: contagem e dimensões de folículos antrais (AFC), volume ovariano, FSH, inibina A, E2, progesterona, androstenediona e AMH antes e durante o tratamento

   • Pico E2

   • Resultado: Diâmetro folicular médio e coeficiente de variação entre os folículos no dia 3 do ciclo antes e durante o tratamento

   • Número de folículos maduros maior ou igual a 14 mm no dia do hCG

   • resultado β-hCG

5. Seleção de Assuntos:

O Emory Reproductive Center (ERC) e o Duke Fertility Center (DFC) são centros de tecnologia de reprodução assistida que oferecem indução de ovulação, fertilização in vitro, micromanipulação de gametas e criopreservação de embriões. Entre os dois centros, aproximadamente 250-300 ciclos estimulados são completados a cada ano. Enquanto o estudo estiver aberto, todas as mulheres em risco de má resposta à indução da ovulação nos dois centros terão a participação do PI, Co-PI, Co-investigador ou enfermeira coordenadora da pesquisa.

Critério de inclusão:

• Contagem de folículos antrais < 8
• Hormônio antimulleriano (AMH)
• Hormônio folículo estimulante (FSH)>10
• História de dissincronia folicular ou má resposta

Critério de exclusão:

• Menopausa

• FSH >40
• Idade > 50

• Contraindicação ao estradiol ou COCP (incluindo doença cardiovascular preexistente, trombofilia familiar (fator V Leiden), hipercolesterolemia grave, fumante com mais de 35 anos) Indução da ovulação durante o mês de tratamento com estradiol

  6. Recrutamento e Remuneração do Assunto:

Consulte a seção nº 5. Não haverá compensação do paciente.

7. Processo de Consentimento:

Um consentimento informado por escrito aprovado pelo IRB será obtido de cada sujeito na entrada no estudo; os elementos do consentimento informado incluirão: (a) fazer com que o sujeito revise o formulário de consentimento do estudo; (b) fazer com que o(s) investigador(es) ou a equipe do estudo se reúnam com o sujeito para revisar o consentimento, confirmar o entendimento e responder a quaisquer perguntas; e (c) uma vez que o(s) investigador(es) ou equipe do estudo estejam convencidos de que o protocolo foi compreendido e que há concordância em participar, tendo o consentimento assinado na presença de uma testemunha. A potencial participante terá até o início de seu primeiro ciclo estimulado para decidir se participa ou não do estudo. O consentimento será discutido e assinado pessoalmente no Emory Reproductive Center ou no Duke Fertility Center. O processo de consentimento, conforme descrito acima, ocorrerá em consultórios particulares. Não há tempo mínimo ou máximo para o processo de consentimento. O processo de consentimento é considerado completo quando a participante verbaliza entendimento, declara que não tem mais dúvidas e assina os termos de consentimento. O PI, Co-PI, co-investigadores e a enfermeira coordenadora da pesquisa estarão prontamente disponíveis por telefone ou pessoalmente no ERC e/ou DFC para responder a perguntas sobre o consentimento. A fim de reduzir a coerção potencial e a influência percebida pelo pessoal do estudo, os detalhes do estudo e os formulários de consentimento serão discutidos de maneira prática e consistente. Somente pacientes que falam e leem inglês serão admitidos no estudo.

8. Capacidade do Sujeito para Dar Consentimento Legalmente Eficaz:

Somente pacientes com capacidade para dar consentimento legalmente efetivo serão incluídos no estudo.

9. Intervenções do estudo:

Consulte a seção nº 4.

10. Avaliação de risco/benefício:

Os tratamentos utilizados neste estudo foram estudados individualmente e são utilizados na prática clínica. Nosso objetivo é ver qual é o melhor. Portanto, os riscos deste estudo são os mesmos que o risco de indução da ovulação ao qual os sujeitos serão expostos, independentemente de estarem incluídos no estudo ou não.

11. Custos para o Sujeito:

Não há custo adicional para o sujeito acima das taxas regulares cobradas pelo ART.

12. Análise de dados e considerações estatísticas:

O coeficiente de variação será utilizado para avaliar a discrepância de tamanho folicular pela seguinte fórmula: Coeficiente de variação = 100 * Desvio padrão / média do conjunto

Tamanho da amostra

Prevemos que uma diferença de 1,2 mm entre o tamanho folicular médio antes e depois dos COCPs será clinicamente significativa. Isso se baseia nas observações de Fanchin, nas quais as mulheres tratadas com estradiol lúteo apresentaram uma diminuição no tamanho folicular médio no dia 3 de 1,2 mm, associada a uma diminuição significativa no coeficiente de variação entre os folículos e um aumento no número de folículos maduros > 16 mm no dia da administração de hCG.

Poder para detectar uma diferença entre os grupos Número de ciclos/grupo para demonstrar a equivalência do COCP Número de ciclos/grupo para demonstrar a superioridade do COCP 80% 7 25 85% 7 29 90% 9 33 95% 11 41

Para detectar a equivalência de COCP para estradiol luteal com um poder de 90% em um alfa de 0,05 assumindo uma taxa de atrito de 10%, vamos inscrever mulheres em cada grupo de estudo para atingir o número final de 10 ciclos por grupo de tratamento. Assumimos que uma diminuição adicional de 50% no tamanho folicular provaria a superioridade do COCP. Para detectar a superioridade do COCP ao estradiol lúteo com um poder de 80% a um alfa de 0,05 assumindo uma taxa de atrito de 10%, vamos inscrever mulheres em cada grupo de estudo para atingir um número final de 28 ciclos por grupo de tratamento. Apenas os ciclos de tratamento recém-iniciados serão incluídos; apenas o primeiro ciclo de transição dos pacientes para o outro grupo de tratamento contará para essa meta de recrutamento. O segundo ciclo cruzado será comparado dentro do paciente.

µ1-µ 2 = 4,9 - 3,7 mm = 1,2 (µ1-µ 2)2 = 1,44 (equivalência COCP) µ1-µ 2 = 1,8 - 1,2 mm = 0,6 (µ1-µ 2)2 = 0,36 (superioridade COCP) SD = á=0,75 б2 = 0,5625 2 б2 = 1,125 α = 0,05 Zα = 1,96 (teste de 2 lados) β = 0,20 1- β = 0,80 Z β = 0,84 (1 lado) (Zα +Zβ)2= 7,84 β =0,15 1- β = 0,85 Z β = 1,03 (1 lado) (Zα +Zβ) 2= 8,94 β = 0,10 1- β = 0,90 Z β = 1,28 (1 lado) (Zα +Zβ) 2= 10,498 β = 0,05 1- β = 0,95 Z β = 1,645 (1 lado) (Zα +Zβ) 2 =12,996

Cálculo: n= (Zα +Zβ)2* 2(б2) / (µ1-µ 2)2

Métodos de Análise

A análise de qui-quadrado será usada para comparar variáveis ​​categóricas entre grupos de tratamento. O teste t de Student será usado para comparar as medidas foliculares médias entre os grupos de tratamento.

13. Monitoramento de dados e segurança:

Declaração de adesão e monitoramento: O plano de monitoramento de segurança de dados (DSMP) descrito abaixo seguirá o protocolo aprovado pelo IRB na Emory University School of Medicine e na Duke University School of Medicine. O investigador principal (PI) revisará todos os formulários de coleta de dados pelo menos uma vez por ano para verificar a integridade e precisão dos dados, bem como a conformidade do protocolo. O PI revisará este protocolo continuamente para segurança do sujeito e incluirá os resultados da revisão em relatórios de progresso anuais enviados ao IRB. Eventos adversos e eventos adversos graves também serão revisados ​​pelo PI semanalmente.

Monitoramento do paciente: Realizado pelo P.I., o Co-P.I. e/ou co-investigadores.

Exame de dados de segurança do paciente, procedimentos de monitoramento/supervisão: Todos os eventos adversos (EAs) serão classificados quanto à sua atribuição (não relacionados ao protocolo, ou possivelmente, provavelmente ou definitivamente relacionados ao protocolo). Qualquer EA relatado ao PI ou a seus associados de pesquisa designados por um sujeito do estudo ou pela equipe médica que cuida do sujeito e que atende aos critérios será documentado como tal.

Eventos adversos graves (SAEs) são predefinidos como qualquer experiência que sugira um risco significativo, como eventos que: a) são fatais, b) representam risco de vida, c) resultam em incapacidade permanente, d) requerem internação hospitalar ou e) envolvem câncer, uma anomalia congênita ou overdose de drogas.

Quaisquer EAs serão relatados ao IRB em Emory e Duke dentro de 24 a 48 horas após o evento. As diretrizes de relatórios padrão da Emory e Duke IRB para relatórios de AE ​​e SAE serão seguidas. Os investigadores e a equipe avaliarão os SAEs em estreita coordenação com o Emory e o Duke IRB.

Os eventos adversos esperados são detalhados no Termo de Consentimento e incluem o seguinte: efeitos colaterais do estradiol e pílulas anticoncepcionais orais combinadas (sangramento de escape, náuseas, dores de cabeça, depressão, sensibilidade mamária, alterações na pressão arterial e aumento do risco de coagulação sanguínea); riscos de indução da ovulação (parto múltiplo, síndrome de hiperestimulação ovariana, desenvolvimento de cisto ovariano, falha na obtenção da gravidez); os riscos de nascimento múltiplo e síndrome de hiperestimulação ovariana são menores em respondedores insatisfatórios, independentemente do tratamento usado; o risco de não conseguir engravidar é maior em respondedores insatisfatórios, independentemente do tratamento utilizado.

Procedimentos para minimizar os riscos: O monitoramento com ultrassom seriado e exames de sangue serão usados ​​para minimizar os riscos.

Planos para transmissão de ações de suspensão temporária ou permanente: Quaisquer ações que determinem suspensão temporária ou permanente do estudo serão transmitidas ao Emory and Duke IRB e, se apropriado, ao FDA e ao National Institutes of Health.

Planos para garantir a precisão dos dados e conformidade com a segurança humana do protocolo: Os planos detalhados acima devem garantir a precisão dos dados e conformidade com a segurança humana do protocolo. Isso inclui gerenciamento de banco de dados computadorizado e supervisão e comunicação do IRB. Este plano, juntamente com o monitoramento proposto pelo IRB, deve ser suficiente sem a adição de mais docentes para constituir um DSMB.

14. Privacidade, armazenamento de dados e confidencialidade:

Todas as informações e materiais serão obtidos apenas para fins de pesquisa e os dados serão mantidos em sigilo absoluto. A confidencialidade será garantida pelo uso de códigos de assunto em vez de identificadores pessoais. O banco de dados do estudo será protegido e as informações serão inseridas apenas usando códigos de identificação de assunto em vez de identificadores pessoais. A comunicação eletrônica envolverá apenas informações codificadas e não identificáveis. Todos os relatórios de eventos adversos e resumos anuais não incluirão material identificável.