Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Кондиционирование пониженной интенсивности при гемофагоцитарных синдромах или отдельных первичных иммунодефицитах (BMT CTN 1204) (RICHI)

6 декабря 2022 г. обновлено: Medical College of Wisconsin

Кондиционирование пониженной интенсивности для детей и взрослых с гемофагоцитарными синдромами или отдельными первичными иммунодефицитами (RICHI) (BMT CTN # 1204)

ГЛГ, связанные с ГЛГ расстройства, хроническая гранулематозная (ХГД), HIGM1, нарушение регуляции иммунитета, полиэндокринопатия, энтеропатия и Х-сцепленное наследование (IPEX) и тяжелая ПЛА-I представляют собой первичные иммунные расстройства, которые обычно приводят к летальному исходу без трансплантации гемопоэтических клеток (ТГК). . Однако трансплантация часто осложняется воспалением, инфекцией и другими сопутствующими заболеваниями. Кроме того, было показано, что эти расстройства излечиваются частичным химеризмом, что делает их идеальной мишенью для использования подходов с пониженной интенсивностью, когда часть пациентов может не достичь полного донорского химеризма, а вместо этого достичь стабильного смешанного химеризма. Стратегии кондиционирования с пониженной интенсивностью продемонстрировали улучшение выживаемости при снижении смертности, связанной с лечением (TRM), в стационарных исследованиях пациентов с ГЛГ (Cooper et al., 2006; Marsh et al., 2010; Marsh et al., 2011). Тем не менее, потеря трансплантата и нестабильный химеризм остаются проблемами. Серия клинических случаев из Детской больницы Цинциннати продемонстрировала полный или высокий уровень химеризма и улучшенное прочное приживление трансплантата с использованием алемтузумаба в промежуточные сроки (день -14) (Marsh et al., 2013b). Это исследование направлено на проверку эффективности промежуточной стратегии RIC в проспективном многоцентровом исследовании, включающем ГЛГ, а также другие первичные иммунодефициты, где было показано, что аллогенная трансплантация с RIC возможна, а стабильный химеризм является излечивающим.

Обзор исследования

Подробное описание

Основной целью этого клинического исследования фазы II является определение годовой общей выживаемости пациентов, получавших лечение по поводу иммунодефицита, включая HLH, HLH-подобные заболевания, CGD, HIGM1, синдром IPEX и тяжелый LAD-I с использованием совместимого родственного донора (MRD). )/ Трансплантация костного мозга от совместимого неродственного донора (MUD) с использованием стратегии кондиционирования пониженной интенсивности, включая промежуточное введение алемтузумаба. Выбор донора — неповрежденный родственный донор костного мозга, который соответствует 6/6 по HLA-A, -B (промежуточное или более высокое разрешение) и -DRB1 (при высоком разрешении с использованием типирования на основе ДНК) ИЛИ 7/8 или 8 /8 соответствует человеческому лейкоцитарному антигену (HLA)-A, -B, -C и -DRB1 (при высоком разрешении с использованием типирования на основе ДНК), ИЛИ неродственный донор костного мозга, который соответствует 7/8 или 8/8 при HLA-A, -B, -C и -DRB1 (с высоким разрешением с использованием типирования на основе ДНК). Схема кондиционирования трансплантата будет включать флударабин, мелфалан и алемтузумаб, начиная с 14-го дня (Flu/Mel/Alem). Профилактика болезни трансплантат против хозяина (РТПХ) будет состоять из циклоспорина и кортикостероидов через приживление. Посттрансплантационная поддерживающая терапия будет включать эпиднадзор и профилактику инфекции, а также поддерживающую терапию при конкретных заболеваниях.

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Действительный)

47

Фаза

  • Фаза 2

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Места учебы

    • British Columbia
      • Vancouver, British Columbia, Канада, V5Z 4E3
        • British Columbia Children's Hosp-Vancouver
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Канада, H3T1C5
        • Hopital Sainte-Justine
      • Montreal, Quebec, Канада, H4A 3J1
        • McGill University - Montreal
    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Соединенные Штаты, 35294
        • University of Alabama at Birmingham
    • District of Columbia
      • Washington, District of Columbia, Соединенные Штаты, 20010
        • Children's National Medical Center
    • Georgia
      • Atlanta, Georgia, Соединенные Штаты, 30322
        • Children's Healthcare of Atlanta
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Соединенные Штаты, 60614-3363
        • Ann and Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Соединенные Штаты, 21231
        • Johns Hopkins
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Соединенные Штаты, 02215
        • Dana Farber Cancer Institute/Children's Hospital of Boston
    • Michigan
      • Ann Arbor, Michigan, Соединенные Штаты, 48105-2967
        • University of Michigan Medical Center
    • Missouri
      • Saint Louis, Missouri, Соединенные Штаты, 63110
        • Washington University/St. Louis Children's Hospital
    • New York
      • New York, New York, Соединенные Штаты, 10065
        • Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
      • Rochester, New York, Соединенные Штаты, 14642
        • University of Rochester Medical Center
    • North Carolina
      • Chapel Hill, North Carolina, Соединенные Штаты, 27599-7305
        • University of North Carolina at Chapel Hill
      • Durham, North Carolina, Соединенные Штаты, 27705
        • Duke University Medical Center
    • Ohio
      • Cincinnati, Ohio, Соединенные Штаты, 45229-3039
        • Cincinnati Children's Hospital Medical Center
    • Oregon
      • Portland, Oregon, Соединенные Штаты, 97239-3098
        • Oregon Health and Science University
    • Texas
      • Dallas, Texas, Соединенные Штаты, 75235
        • Children's Medical Center of Dallas
      • Fort Worth, Texas, Соединенные Штаты, 76104
        • Cook Children's Medical Center
      • Houston, Texas, Соединенные Штаты, 77030
        • Baylor College of Medicine
    • Washington
      • Seattle, Washington, Соединенные Штаты, 98109-1024
        • Fred Hutchinson Cancer Research Center
    • Wisconsin
      • Milwaukee, Wisconsin, Соединенные Штаты, 53211
        • Midwest Children's Cancer

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

От 4 месяца до 45 лет (Ребенок, Взрослый)

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Полы, имеющие право на обучение

Все

Описание

Критерии включения

  1. Возраст пациента ≥ 3 месяцев и ≤ 45 лет на момент регистрации.
  2. Соответствует критериям одного из следующих иммунных нарушений (2A-2F), требующих HCT:

2А. ГЛГ или родственное заболевание с показаниями для HCT [a. Наследственная генная мутация, связанная с HLH: PRF1, UNC13D (MUNC13-2), STXBP2 (MUNC18-2), STX11, RAB27A (синдром Гришчелли, тип 2), SH2D1A (XLP1), XIAP (XLP2), LYST (синдром Чедиака-Хигаси). ) - ИЛИ - б. Соответствует клиническим критериям ГЛГ, рефрактерна к терапии согласно HLH-94 или HLH-2004 (дексаметазон/этопозид) или повторяющимся эпизодам гипервоспаления - ИЛИ - c. Соответствует клиническим критериям ГЛГ, без выявленных генных дефектов, с пораженным братом или сестрой - ИЛИ - сниженная или отсутствующая функция NK-клеток при последнем обследовании, - ИЛИ - наличие в анамнезе воспаления ЦНС, о чем свидетельствует плеоцитоз в спинномозговой жидкости или данные МРТ о гипервоспалении в ЦНС]

2Б. CAEBV: пациенты с хронической инфекцией EBV (CAEBV) с ассоциированной лимфомой или без нее (в полной ремиссии) или с активной ГЛГ. Обратите внимание, что этот диагноз отличается от посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания/ВЭБ-ассоциированного лимфопролиферативного заболевания (PTLD/LPD). [Пациенты должны соответствовать всем следующим требованиям: a. Тяжелое прогрессирующее заболевание, обычно с лихорадкой, лимфаденопатией и спленомегалией, которое либо началось как первичная инфекция ВЭБ, либо было связано с заметно повышенными титрами антител к вирусному капсиду ВЭБ (≥ 1:5120) или ранним антигеном (≥ 1:640), или заметно повышенным ДНК ВЭБ в крови; - И - б. Инфильтрация тканей (например, лимфатических узлов, печени, легких, ЦНС, костного мозга, глаз, кожи) лимфоцитами; - И - в. Повышенный уровень ДНК, РНК или белков ВЭБ в пораженных тканях; - И - д. Отсутствие ВИЧ или посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания]

2С. Хроническая гранулематозная болезнь с показаниями для HCT [a. Окислительный взрыв <10% от нормы при анализе дигидрородамина (DHR) - И - b. Задокументированная мутация (мутации) CGD в gp91phox, p47phox, p67phox, p22phox или p40phox - AND - c. Тяжелое заболевание, о чем свидетельствует один или несколько из следующих признаков: одна или несколько потенциально опасных для жизни инфекций в анамнезе; воспалительное заболевание кишечника; неспособность процветать с высотой

2D. Синдром гипер-IgM, сцепленный с Х-хромосомой (HIGM1) [a. Снижение сывороточного IgG (более чем на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы) - И - b. Мутация в CD40LG - ИЛИ - семейный анамнез мужчин, родственных по материнской линии, с HIGM1]

2Э. IPEX-синдром [а. Отсутствие FOXP3+ CD4+ Т-клеток - ИЛИ - аномальная функция FOXP3+CD4+ Т-клеток - И - b. Связанная с заболеванием мутация в FoxP3 (биаллельный у женщин) - ИЛИ - семейный анамнез мужчин, связанных с материнским родством, с клиническим диагнозом IPEX]

2F. Тяжелая недостаточность адгезии лейкоцитов, тип I (LAD-I) [a. Снижение экспрессии CD18 на нейтрофилах (

3. Статус Лански или Карновски ≥ 50%.

4. Донор пациента должен быть готов и способен дать стволовые клетки костного мозга и быть:

а. Здоровый родственный донор, который соответствует 6/6 по HLA-A и -B (промежуточное или более высокое разрешение) и -DRB1 (при высоком разрешении с использованием типирования на основе ДНК) ИЛИ b. Здоровый родственный донор (кроме братьев и сестер), который соответствует на 7/8 или 8/8 по HLA-A, -B, -C (при промежуточном или более высоком разрешении) и -DRB1 (при высоком разрешении с использованием типирования на основе ДНК) ИЛИ с. Неродственный донор, который соответствует 7/8 или 8/8 по HLA-A, -B, -C и -DRB1 (при высоком разрешении с использованием типирования на основе ДНК).

5. У пациента должна быть адекватная функция органа, определяемая по:

  1. Сердечная: фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ)> 40%; или фракция укорочения ЛЖ (LVSF)> 26% по эхокардиограмме.
  2. Почки: расчетная или радиоизотопная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) > 50 мл/мин/1,73 м^2
  3. Печень: Адекватная функция печени: сывороточный конъюгированный (прямой) билирубин < 2-кратного верхнего предела нормы для возраста по данным местной лаборатории (за исключением изолированной гипербилирубинемии вследствие синдрома Жильбера или гипербилирубинемии в результате воспаления печени на фоне персистирующей, активный ГЛГ); аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) < 10-кратного верхнего предела нормы по данным местной лаборатории (за исключением повышенных уровней трансаминаз в результате воспаления печени на фоне персистирующей активной ГЛГ).
  4. Легочная система: пациент может не находиться на искусственной вентиляции легких или иметь прогрессирующую легочную инфекцию во время трансплантации; Исследование функции легких (PFT) с объемом форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) > 50% от нормы и диффузионной способностью легких по монооксиду углерода (DLCO) с поправкой на Hgb > 50% от нормы. Пациенты, которым невозможно пройти PFT, должны иметь стабильный респираторный статус с SaO2 > 90% при максимальном дополнительном кислороде 2 л/мин.

    6. Подписанное информированное согласие.

    Критерий исключения:

    1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в течение 6 месяцев после зачисления.
    2. Неконтролируемая бактериальная, вирусная или грибковая инфекция (в настоящее время получают соответствующие противомикробные препараты и наблюдается прогрессирование или отсутствие клинического улучшения) на момент регистрации. Мы признаем, что пациенты с CAEBV могут иметь текущую виремию EBV во время начала трансплантационной терапии, но у других пациентов не должно быть неконтролируемых бактериальных, вирусных или грибковых инфекций на момент включения (или до начала подготовительного режима).
    3. Беременные или кормящие грудью.
    4. Серопозитивный на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
    5. Алемтузумаб в течение 2 недель после регистрации.
    6. Злокачественные новообразования в анамнезе, особенно злокачественные новообразования с вероятностью рецидива и прогрессирования, за исключением (1) ВЭБ-ассоциированных лимфом, связанных с иммунодефицитом, или лимфом, связанных с Х-сцепленной БЛД в хорошей ремиссии, поскольку они маловероятны рецидив после лечения; (2) Резекция базально-клеточной карциномы или лечение карциномы шейки матки in situ. Лечение рака с целью излечения не допускается, если оно не одобрено сотрудником протокола или одним из руководителей протокола.

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Уход
  • Распределение: Н/Д
  • Интервенционная модель: Одногрупповое задание
  • Маскировка: Нет (открытая этикетка)

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Экспериментальный: Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Участникам будет проведена немиелоаблативная аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

ПРИМЕЧАНИЕ. Знак «-» — это количество дней до трансплантации, а знак «+» — количество дней после трансплантации.

  • Алемтузумаб 0,2 мг/кг День-14,-13,-12,-11,-10
  • Флударабин 30 мг/м2 в дни -8,-7,-6,-5,-4
  • Мелфалан 140 мг/м2 в день -3

Профилактика РТПХ будет состоять из следующего:

  • Циклоспорин с -3 дня до +100 дня, поддерживая уровень 250-500 нг/мл, затем снижая дозу до дня +180.
  • Метилпреднизолон 2 мг/кг/день в День -2 и -1, 1 мг/кг/день в День 0 до +28, затем постепенно снижать дозу в течение 1 месяца. Пероральный преднизолон можно заменить, начиная с 0-го дня (1,2 мг/кг/день).

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Процент участников с общей выживаемостью (OS)
Временное ограничение: 1 год и 18 месяцев после трансплантации
Общая выживаемость определяется как выживаемость после смерти от любой причины.
1 год и 18 месяцев после трансплантации

Вторичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Процент участников с общей выживаемостью (ОВ) по типу заболевания
Временное ограничение: 1 год и 18 месяцев после трансплантации
Общая выживаемость определяется как выживаемость после смерти от любой причины.
1 год и 18 месяцев после трансплантации
Процент участников HLH с реактивацией HLH после трансплантации
Временное ограничение: 1 год после трансплантации

Системная реактивация ГЛГ: Реактивация ГЛГ после трансплантации определяется клиническими и лабораторными признаками патологического воспаления (стойкая лихорадка, прогрессирующая цитопения, повышение уровня ферритина и растворимого IL2Rα, снижение фибриногена, гепатоспленомегалия, поражение органов-мишеней), не связанное с другими причинами.

Центральная нервная система (ЦНС) Реактивация ГЛГ: Реактивация воспаления ЦНС у пациентов с ГЛГ может проявляться с изменением психического статуса или без него и определяется плеоцитозом в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или МРТ, согласующимся с воспалением ЦНС, не связанным с другими причинами.

1 год после трансплантации
Процент участников с приживлением нейтрофилов
Временное ограничение: День 42 после трансплантации
Время до приживления абсолютного числа нейтрофилов (АНЧ) определяется как первое из трех измерений в разные дни, когда у пациента абсолютное число нейтрофилов составляет ≥ 500 x 10 ^ 6 / л после надира, вызванного режимом кондиционирования.
День 42 после трансплантации
Процент участников с приживлением тромбоцитов
Временное ограничение: 100-й день после трансплантации
Приживление тромбоцитов определяется как первый день как минимум трех измерений в разные дни, когда количество тромбоцитов у пациента достигло > 20 000/мкл И пациент не переливал тромбоциты в течение как минимум семи дней после надира, вызванного режимом кондиционирования.
100-й день после трансплантации
Процент участников, живущих с устойчивым приживлением
Временное ограничение: 1 год после трансплантации
Устойчивое приживление определяется как возникновение химеризма доноров цельной крови > 5% к 42-му дню, сопровождающееся отсутствием какой-либо первичной или вторичной недостаточности трансплантата. Первичная недостаточность трансплантата определяется как < 5% донорского химеризма к дню +42, второй инфузии стволовых клеток, DLI (за исключением случая донорских ЦТЛ, введенных для инфекционного контроля) или второй HCT после первоначальной HCT. Вторичная недостаточность трансплантата определяется как < 5% донорского химеризма после первоначального приживления.
1 год после трансплантации
Процент участников, живущих с устойчивым приживлением, по типу заболевания
Временное ограничение: 1 год после трансплантации
Устойчивое приживление определяется как возникновение химеризма доноров цельной крови > 5% к 42-му дню, сопровождающееся отсутствием какой-либо первичной или вторичной недостаточности трансплантата. Первичная недостаточность трансплантата определяется как < 5% донорского химеризма к дню +42, второй инфузии стволовых клеток, DLI (за исключением случая донорских ЦТЛ, введенных для инфекционного контроля) или второй HCT после первоначальной HCT. Вторичная недостаточность трансплантата определяется как < 5% донорского химеризма после первоначального приживления.
1 год после трансплантации
Количество участников с острой болезнью трансплантат против хозяина (РТПХ)
Временное ограничение: 1 год после трансплантации

Острая РТПХ оценивается в соответствии со шкалой оценки, предложенной Przepiorka et al., 1995:

Стадия кожи:

0: нет сыпи

  1. Сыпь
  2. Сыпь на 25-50% поверхности тела
  3. Сыпь на > 50% площади поверхности тела
  4. Генерализованная эритродермия с буллезным образованием

Стадия печени (по уровню билирубина)*:

0:

  1. 2-3 мг/дл
  2. 3,01-6 мг/дл
  3. 6,01-15,0 мг/дл
  4. >15 мг/дл

стадия ЖКТ*:

0: нет диареи или диареи

  1. Диарея 500-999 мл/день или постоянная тошнота с гистологическими признаками РТПХ
  2. Диарея 1000-1499 мл/сут.
  3. Диарея > 1500 мл/день
  4. Сильная боль в животе с кишечной непроходимостью или без нее.

Степень РТПХ:

0: Стадии всех органов 0 или РТПХ, не указанные в качестве этиологии I: Стадия кожи 1-2 и стадия печени и желудочно-кишечного тракта 0 II: Стадия кожи 3 или стадия печени или желудочно-кишечного тракта 1 III: Стадия печени 2-3 или стадия ЖКТ 2-4 IV: кожа или печень, стадия 4

1 год после трансплантации
Процент участников с острой РТПХ II-IV и III-IV степени
Временное ограничение: 100-й день и 6 месяцев после трансплантации

Острая РТПХ оценивается в соответствии со шкалой оценки, предложенной Przepiorka et al., 1995:

Стадия кожи:

0: нет сыпи

  1. Сыпь
  2. Сыпь на 25-50% поверхности тела
  3. Сыпь на > 50% площади поверхности тела
  4. Генерализованная эритродермия с буллезным образованием

Стадия печени (по уровню билирубина)*:

0:

  1. 2-3 мг/дл
  2. 3,01-6 мг/дл
  3. 6,01-15,0 мг/дл
  4. >15 мг/дл

стадия ЖКТ*:

0: нет диареи или диареи

  1. Диарея 500-999 мл/день или постоянная тошнота с гистологическими признаками РТПХ
  2. Диарея 1000-1499 мл/сут.
  3. Диарея > 1500 мл/день
  4. Сильная боль в животе с кишечной непроходимостью или без нее.

Степень РТПХ:

0: Стадии всех органов 0 или РТПХ, не указанные в качестве этиологии I: Стадия кожи 1-2 и стадия печени и желудочно-кишечного тракта 0 II: Стадия кожи 3 или стадия печени или желудочно-кишечного тракта 1 III: Стадия печени 2-3 или стадия ЖКТ 2-4 IV: кожа или печень, стадия 4

100-й день и 6 месяцев после трансплантации
Количество участников с хронической РТПХ
Временное ограничение: 1 год после трансплантации
Хроническая РТПХ классифицируется в соответствии с критериями консенсуса NIH 2005 г. (Filipovich et al., 2005) по категориям тяжести: отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая.
1 год после трансплантации
Процент участников с хронической РТПХ
Временное ограничение: 1 год после трансплантации
Хроническая РТПХ классифицируется в соответствии с критериями консенсуса NIH 2005 г. (Filipovich et al., 2005) по категориям тяжести: отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая. Возникновение хронической РТПХ определяется как возникновение легкой, средней или тяжелой хронической РТПХ в соответствии с этой классификацией.
1 год после трансплантации

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Публикации и полезные ссылки

Лицо, ответственное за внесение сведений об исследовании, добровольно предоставляет эти публикации. Это может быть что угодно, связанное с исследованием.

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования (Действительный)

1 декабря 2013 г.

Первичное завершение (Действительный)

23 сентября 2016 г.

Завершение исследования (Действительный)

1 декабря 2016 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

29 октября 2013 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

25 ноября 2013 г.

Первый опубликованный (Оценивать)

2 декабря 2013 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Оценивать)

8 декабря 2022 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

6 декабря 2022 г.

Последняя проверка

1 декабря 2022 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Другие идентификационные номера исследования

  • BMTCTN1204
  • 5U24CA076518 (Грант/контракт NIH США)
  • 2U10HL069294-11 (Грант/контракт NIH США)

Планирование данных отдельных участников (IPD)

Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?

Да

Описание плана IPD

Результаты будут опубликованы в рукописи.

Сроки обмена IPD

В течение 6 месяцев после официального закрытия исследования в участвующих центрах.

Критерии совместного доступа к IPD

Доступен для публики.

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Клинические исследования Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Подписаться